Endoskopsko zdravljenje submukoznih tumorjev prebavnega trakta: 3 glavne točke povzete v enem članku

Submukozni tumorji (SMT) gastrointestinalnega trakta so povišane lezije, ki izvirajo iz muscularis mucosa, submucosa ali muscularis propria in so lahko tudi ekstraluminalne lezije.Z razvojem medicinske tehnologije so tradicionalne možnosti kirurškega zdravljenja postopoma prešle v dobo minimalno invazivnega zdravljenja, kot je laparoskopska kirurgija in robotska kirurgija.V klinični praksi pa lahko ugotovimo, da »operacija« ni primerna za vse bolnike.V zadnjih letih je pomen endoskopskega zdravljenja postopoma deležen pozornosti.Objavljena je najnovejša različica kitajskega strokovnega soglasja o endoskopski diagnostiki in zdravljenju vzdrževalnega substitucijskega zdravljenja.Ta članek bo na kratko izvedel ustrezno znanje.

1. Epidemični značaj SMTristika

(1) Incidenca SMT je neenakomeren v različnih delih prebavnega trakta, želodec pa je najpogostejše mesto za vzdrževalno substitucijsko zdravljenje.

Pojavnost različnihs deli prebavnega trakta je neenakomeren, pri čemer je pogostejši zgornji del prebavnega trakta.Od tega se jih 2/3 pojavi v želodcu, sledijo požiralnik, dvanajstnik in debelo črevo.

(2) Histopatološkal Vrste vzdrževalnega substitucijskega zdravljenja so zapletene, vendar je večina vzdrževalnih substitucijskih substanc benignih lezij in le nekaj jih je malignih.

A.SMT vključuje štn-neoplastične lezije, kot so ektopično tkivo trebušne slinavke in neoplastične lezije.

B. Med neoplastično lezijos, gastrointestinalni leiomiomi, lipomi, adenomi Brucella, granulozocelični tumorji, švanomi in glomusni tumorji so večinoma benigni in manj kot 15 % se jih lahko pojavi kot tkivo.

C. Gastrointestinalna stromal tumorji (GIST) in nevroendokrini tumorji (NET) pri SMT so tumorji z določenim malignim potencialom, ki pa je odvisen od njegove velikosti, lokacije in vrste.

D. Lokacija vzdrževalnega substitucijskega zdravljenja je povezanana patološko klasifikacijo: a.Leiomiomi so pogosta patološka vrsta vzdrževalnih substitucijskih substanc v požiralniku, ki predstavljajo 60 % do 80 % vzdrževalnih substitucijskih substitucij požiralnika in se pogosteje pojavijo v srednjem in spodnjem segmentu požiralnika;b. Patološki tipi SMT želodca so razmeroma zapleteni, z GIST, leiomioma in ektopična trebušna slinavka sta najpogostejša.Med želodčnim SMT se GIST najpogosteje nahaja v fundusu in telesu želodca, leiomiom se običajno nahaja v kardiji in zgornjem delu telesa, najpogostejša pa sta ektopična trebušna slinavka in ektopična trebušna slinavka.Lipomi so pogostejši v želodčnem antrumu;c.Lipomi in ciste so pogostejši v padajočem in bulboznem delu dvanajstnika;d.Pri SMT spodnjega dela prebavil prevladujejo lipomi v debelem črevesu, medtem ko NET prevladujejo v danki.

(3) Uporabite CT in MRI za razvrščanje, zdravljenje in oceno tumorjev.Za vzdrževalno substitucijsko zdravljenje, za katerega obstaja sum, da je potencialno maligno ali ima velike tumorje (dolgepremer > 2 cm), priporočamo CT in MRI.

Druge slikovne metode, vključno s CT in MRI, so prav tako velikega pomena za diagnozo SMT.Neposredno lahko prikažejo lokacijo pojava tumorja, vzorec rasti, velikost lezije, obliko, prisotnost ali odsotnost lobulacije, gostoto, homogenost, stopnjo povečanja in konturo meje itd. ter lahko ugotovijo, ali in stopnjo debelostiŠe pomembneje je, da lahko ti slikovni pregledi zaznajo, ali gre za invazijo sosednjih struktur lezije in ali obstajajo metastaze v okoliškem peritoneju, bezgavkah in drugih organih.So glavna metoda za klinično razvrščanje, zdravljenje in oceno prognoze tumorjev.

(4) Vzorčenje tkiva ni ponovnommenedirano za benigne SMT, ki jih je mogoče diagnosticirati s konvencionalno endoskopijo v kombinaciji z EUS, kot so lipomi, ciste in ektopična trebušna slinavka.

Pri lezijah, za katere obstaja sum, da so maligne, ali kadar običajna endoskopija v kombinaciji z EUS ne more oceniti benignih ali malignih lezij, se lahko uporabi aspiracija/biopsija s tanko iglo pod vodstvom EUS (endoskopski ultrazvok voden fino needle aspiracija/biopsija, EUS-FNA/FNB), biopsija mukoznega reza (biopsija s pomočjo mukozalincizije, MIAB) itd. izvedite vzorčenje biopsije za predoperativno patološko oceno.Glede na omejitve EUS-FNA in posledičnega vpliva na endoskopsko resekcijo lahko za tiste, ki so upravičeni do endoskopske kirurgije, ob predpostavki, da se zagotovi popolna resekcija tumorja, enote z zrelo tehnologijo endoskopskega zdravljenja zdravijo izkušeni Endoskopist izvede endoskopsko resekcijo neposredno brez pridobitve predoperativne patološke diagnoze.

Kakršna koli metoda pridobivanja patoloških vzorcev pred operacijo je invazivna in bo poškodovala sluznico ali povzročila adhezijo na submukozno tkivo, kar bo otežilo operacijo in morda povečalo tveganje za krvavitev, perfoobrok in širjenje tumorja.Zato predoperativna biopsija ni nujno potrebna.Zlasti za SMT, ki jih je mogoče diagnosticirati s konvencionalno endoskopijo v kombinaciji z EUS, kot so lipomi, ciste in zunajmaternična trebušna slinavka, ni potrebno vzorčenje tkiva.

2.SMT endoskopsko zdravljenjent

(1) Načela zdravljenja

Lezije, ki nimajo metastaz v bezgavkah ali imajo zelo majhno tveganje za metastaze v bezgavkah, jih je mogoče v celoti odstraniti z endoskopskimi tehnikami in imajo nizko tveganje za ostanke in ponovitev, so primerne za endoskopsko resekcijo, če je potrebno zdravljenje.Popolna odstranitev tumorja zmanjša preostali tumor in tveganje ponovitve.TheMed endoskopsko resekcijo je treba upoštevati načelo zdravljenja brez tumorja in med resekcijo zagotoviti celovitost tumorske kapsule.

(2) Indikacije

i.Tumorji z malignim potencialom, za katere obstaja sum s predoperativnim pregledom ali potrjeni s patologijo biopsije, zlasti tisti, za katere se sumi na GIST s predoperativno oceno dolžine tumorja ≤2cm in nizkim tveganjem ponovitve in metastaz ter z možnostjo popolne resekcije se lahko endoskopsko resecira;za tumorje z dolgim ​​premerom Pri sumu na GIST z nizkim tveganjem > 2 cm, če so bile bezgavke ali oddaljene metastaze izključene iz predoperativnega vrednotenja, pod predpostavko, da je tumor mogoče popolnoma resekirati, lahko endoskopsko operacijo izvedejo izkušeni endoskopisti v enota z zrelo tehnologijo endoskopskega zdravljenja.resekcija.

ii.Simptomatsko (npr. krvavitev, obstrukcija) vzdrževalno substitucijsko zdravljenje.

iii.Bolniki, pri katerih predoperativni pregled sumi, da so tumorji benigni ali potrjeni s patologijo, vendar jih ni mogoče redno spremljati ali se jim tumorji povečajo v kratkem času med obdobjem spremljanja in ki imajo močno željoe za endoskopsko zdravljenje.

(3) Kontraindikacije

jaz.Prepoznajte lezije, ki me imajotastazirajo na bezgavke ali oddaljena mesta.

ii.Za nekatere SMT s čisto limfonodeali oddaljene metastaze, je potrebna biopsija v razsutem stanju, da se ugotovi patologija, ki jo je mogoče obravnavati kot relativno kontraindikacijo.

iii.Po podrobnem predoperativnemoceni se ugotovi, da je splošno stanje slabo in endoskopska operacija ni možna.

Benigne lezije, kot sta lipoma in ektopična trebušna slinavka, na splošno ne povzročajo simptomov, kot so bolečina, krvavitev in obstrukcija.Ko je SMT se kaže kot erozija, razjeda ali se hitro poveča v kratkem času, poveča se možnost, da gre za maligno lezijo.

(4) Izbira metode resekcijed

Endoskopska resekcija zanke: ZaSMT, ki je razmeroma površen, štrli v votlino, kot je bilo ugotovljeno s predoperativnimi EUS in CT preiskavami, in ga je mogoče popolnoma resektirati naenkrat z zanko, lahko uporabimo endoskopsko resekcijo zanke.

Domače in tuje študije so potrdile, da je varna in učinkovita pri površinski SMT <2cm, s tveganjem za krvavitev od 4% do 13% in perforacijo.tveganje za 2% do 70%.

Endoskopska submukozna ekskavacija, ESE: za SMT z dolgim ​​premerom ≥2 cm ali če predoperativne slikovne preiskave, kot sta EUS in CT, potrdijoko tumor štrli v votlino, je ESE izvedljiva za endoskopsko resekcijo rokavov kritičnih SMT.

ESE sledi tehničnim navadamendoskopsko submukozno disekcijo (ESD) in endoskopsko resekcijo sluznice ter rutinsko uporablja krožni rez »flip-top« okoli tumorja, da odstrani sluznico, ki pokriva SMT, in popolnoma izpostavi tumor., da bi dosegli namen ohranitve integritete tumorja, izboljšanje radikalnosti operacije in zmanjšanje intraoperativnih zapletov.Pri tumorjih ≤1,5 ​​cm je mogoče doseči 100-odstotno stopnjo popolne resekcije.

Submukozna tunelska endoskopska resekcijaion, STER : Za SMT, ki izvira iz muscularis propria v požiralniku, hiluma, manjše ukrivljenosti želodčnega telesa, želodčnega antruma in rektuma, ki jih je enostavno vzpostaviti, in prečni premer je ≤ 3,5 cm, je lahko prednost STER način zdravljenja.

STER je nova tehnologija, razvita na podlagi peroralne endoskopske ezofagealne sfinkterotomije (POEM) in je razširitev tehnologije ESDnologija.Delež en bloc resekcije STER za zdravljenje vzdrževalnega substitucijskega zdravljenja doseže 84,9 % do 97,59 %.

Endoskopska resekcija celotne debelineion,EFTR: Uporablja se lahko za SMT, kjer je težko vzpostaviti tunel ali kjer je največji prečni premer tumorja ≥3,5 cm in ni primeren za STER.Če tumor štrli pod vijolično membrano ali raste izven dela votline in se med operacijo ugotovi, da je tumor tesno pritrjen na serozno plast in ga ni mogoče ločiti, ga je mogoče uporabiti.EFTR izvaja endoskopsko zdravljenje.

Pravilno šivanje perforacijespletno mesto po EFTR je ključ do uspeha EFTR.Da bi natančno ocenili tveganje za ponovitev tumorja in zmanjšali tveganje za širjenje tumorja, med EFTR ni priporočljivo rezati in odstraniti reseciranega vzorca tumorja.Če je treba tumor odstraniti po delih, je treba najprej popraviti perforacijo, da se zmanjša tveganje za kalitev in širjenje tumorja.Nekatere metode šivanja vključujejo: šivanje s kovinsko sponko, šivanje s prisesalno sponko, tehniko šivanja omentalnega zaplata, metodo "vrečastega šiva" iz najlonske vrvi v kombinaciji s kovinsko sponko, sistem zapiranja s kovinsko sponko (over the scope clip, OTSC), šiv OverStitch in druge nove tehnologije za popravilo poškodb prebavil in obravnavo krvavitev itd.

(5) Pooperativni zapleti

Intraoperativna krvavitev: krvavitev, ki povzroči padec bolnikovega hemoglobina za več kot 20 g/l.
Da bi preprečili obsežno intraoperativno krvavitev,med operacijo je treba opraviti zadostno submukozno injekcijo, da se izpostavijo večje krvne žile in omogoči elektrokoagulacija za zaustavitev krvavitve.Intraoperativno krvavitev lahko zdravimo z različnimi rezalnimi noži, hemostatskimi kleščami ali kovinskimi sponkami ter preventivno hemostaziramo izpostavljene krvne žile, odkrite med disekcijo.

Pooperativna krvavitev: Pooperativna krvavitev se kaže kot bruhanje krvi, melena ali kri v blatu.V hujših primerih lahko pride do hemoragičnega šoka.Večinoma se pojavi v 1 tednu po operaciji, lahko pa tudi 2 do 4 tedne po operaciji.

Pooperativne krvavitve so pogosto povezane zdejavniki, kot sta slab pooperativni nadzor krvnega tlaka in razjedanje preostalih krvnih žil zaradi želodčne kisline.Poleg tega je pooperativna krvavitev povezana tudi z lokacijo bolezni in je pogostejša v želodčnem antrumu in spodnjem delu rektuma.

Zapoznela perforacija: Običajno se kaže kot napihnjenost trebuha, poslabšanje bolečine v trebuhu, znaki peritonitisa, vročina in slikovna preiskava kaže kopičenje plinov ali povečano kopičenje plinov v primerjavi s prej.

Večinoma je povezana z dejavniki, kot so slabo šivanje ran, prekomerna elektrokoagulacija, prezgodnje vstajanje, da bi se lahko gibali, prezgodaj prehranjevanje, slab nadzor sladkorja v krvi in ​​razjedanje ran zaradi želodčne kisline.a.Če je rana velika ali globoka ali ima rana fisgotovo podobne spremembe, čas počitka v postelji in čas postenja je treba ustrezno podaljšati in po operaciji opraviti dekompresijo prebavil (bolnikom po operaciji spodnjih prebavil je treba opraviti drenažo analnega kanala);b.Bolniki s sladkorno boleznijo morajo strogo nadzorovati krvni sladkor;tistim z majhnimi perforacijami in blagimi torakalnimi in abdominalnimi okužbami je treba dati zdravljenje, kot so postenje, proti okužbam in zaviranje kisline;c.Pri tistih z izlivom lahko izvedemo zaprto drenažo prsnega koša in abdominalno punkcijo. Za ohranjanje nemotene drenaže je treba namestiti cevke;d.Če okužbe po konzervativnem zdravljenju ni mogoče lokalizirati ali je kombinirana s hudo torakoabdominalno okužbo, je treba čim prej opraviti kirurško laparoskopijo ter opraviti sanacijo perforacije in abdominalno drenažo.

Zapleti, povezani s plini: Vključno s subkutoneoznega emfizema, pnevmomediastinuma, pnevmotoraksa in pnevmoperitoneja.

Intraoperativni subkutani emfizem (prikazan kot emfizem na obrazu, vratu, prsni steni in mošnji) in mediastinalni pnevmofizem (smed gastroskopijo lahko odkrijemo vdolbino epiglotisa) običajno ne zahtevajo posebnega zdravljenja in emfizem običajno izzveni sam.

Pojavi se hud pnevmotoraks dmed operacijo [tlak v dihalnih poteh med operacijo preseže 20 mmHg

(1mmHg = 0,133kpa), SPO2 <90%, potrjeno z rentgenskim žarkom prsnega koša]inage.

Pri bolnikih z očitnim pnevmoperitoneumom med operacijo uporabite iglo za pnevmoperitoneum za punkcijo McFarlandove točkev desnem spodnjem delu trebuha, da izpraznite zrak, in pustite punkcijsko iglo na mestu do konca operacije, nato pa jo odstranite, ko se prepričate, da ne izhaja očiten plin.

Gastrointestinalna fistula: prebavna tekočina, ki jo povzroči endoskopska operacija, teče v prsni koš ali trebušno votlino skozi puščanje.
Ezofagealne mediastinalne fistule in ezofagotorakalne fistule so pogoste.Ko se pojavi fistula, izvedite zaprto drenažo prsnega koša do vzdrževanjapri nemotenem odvajanju in zagotavljanju ustrezne prehranske podpore.Po potrebi se lahko uporabijo kovinske sponke in različna zapirala ali pa se celotna prevleka reciklira.Za blokiranje se uporabljajo stenti in druge metodefistula.Hudi primeri zahtevajo takojšen kirurški poseg.

3. Pooperativno zdravljenje (follow-up)

(1) Benigne lezije:Patologija skaže, da benigne lezije, kot sta lipoma in leiomiom, ne zahtevajo obveznega rednega spremljanja.

(2) SMT brez maligmravljinski potencial:Na primer, pri rektalnih NET 2 cm in GIST s srednjim in visokim tveganjem je treba opraviti popolno določitev stopnje in močno razmisliti o dodatnem zdravljenju (kirurgija, kemoradioterapija, ciljno zdravljenje).zdravljenje).Formulacija načrta bi morala temeljiti na multidisciplinarnem posvetovanju in na individualni osnovi.

(3) Nizka maligna potencialna SMT:Na primer, z EUS ali slikanjem je treba na primer oceniti z nizkim tveganjem vsakih 6 do 12 mesecev po zdravljenju in nato zdraviti po kliničnih navodilih.

(4) SMT s srednjim in visokim malignim potencialom:Če pooperativna patologija potrjuje želodčno mrežo tipa 3, kolorektalno mrežo z dolžino> 2cm in srednje in visokim tveganjem, je treba opraviti popolno uprizoritev, dodatna zdravljenja (kirurgija, kemoradioterapija, ciljna terapija).zdravljenje).Formulacija načrta bi morala temeljiti na[O ZDA 0118.docx] Multidisciplinarno posvetovanje in na individualni osnovi.