Endoskopsko zdravljenje submukoznih tumorjev prebavnega trakta: 3 glavne točke, povzete v enem članku

Submukozni tumorji (SMT) prebavil so dvignjene lezije, ki izvirajo iz mišične sluznice, submukoze ali mišične plasti proprie, lahko pa so tudi ekstraluminalne lezije. Z razvojem medicinske tehnologije so tradicionalne kirurške možnosti zdravljenja postopoma vstopile v obdobje minimalno invazivnega zdravljenja, kot je laparoskopska kirurgija in robotska kirurgija. Vendar pa se v klinični praksi lahko ugotovi, da "kirurgija" ni primerna za vse bolnike. V zadnjih letih je vrednost endoskopskega zdravljenja postopoma deležna pozornosti. Objavljena je bila najnovejša različica kitajskega strokovnega soglasja o endoskopski diagnostiki in zdravljenju SMT. Ta članek bo na kratko predstavil ustrezno znanje.

1. Znak epidemije SMTristika

(1) Incidenca SMT je neenakomeren v različnih delih prebavnega trakta, želodec pa je najpogostejše mesto za SMT.

Pojavnost različnihRazporeditev delov prebavnega trakta je neenakomerna, pri čemer je zgornji prebavni trakt pogostejši. Od teh se 2/3 nahaja v želodcu, sledijo požiralnik, dvanajstnik in debelo črevo.

(2) Histopatološki izvidVrste SMT so kompleksne, vendar je večina SMT benignih lezij, le nekaj pa jih je malignih.

A.SMT ne vključujen-neoplastične lezije, kot so ektopično tkivo trebušne slinavke in neoplastične lezije.

B. Med neoplastično lezijoGastrointestinalni leiomiomi, lipomi, brucelarni adenomi, granulozocelični tumorji, schwannomi in glomusni tumorji so večinoma benigni, manj kot 15 % pa se lahko pojavi kot tkivo.

C. Stroma prebavilTumorji (GIST) in nevroendokrini tumorji (NET) pri SMT so tumorji z določenim malignim potencialom, vendar je ta odvisen od njihove velikosti, lokacije in vrste.

D. Lokacija SMT je povezanak patološki klasifikaciji: a. Leiomiomi so pogosta patološka vrsta SMT v požiralniku, saj predstavljajo 60 % do 80 % SMT požiralnika in se pogosteje pojavljajo v srednjem in spodnjem segmentu požiralnika; b. Patološke vrste SMT želodca so relativno kompleksne, z GIST, leiomiomomma in ektopična trebušna slinavka sta najpogostejša. Med SMT želodca se GIST najpogosteje nahaja v fundusu in telesu želodca, leiomiom se običajno nahaja v kardiji in zgornjem delu telesa, najpogostejša pa sta ektopična trebušna slinavka in ektopična trebušna slinavka. Lipomi so pogostejši v antrumu želodca; c. Lipomi in ciste so pogostejši v descendentnem in bulboznem delu dvanajstnika; d. Pri SMT spodnjega dela prebavil so lipomi prevladujoči v debelem črevesu, medtem ko so NET prevladujoči v danki.

(3) Za razvrščanje, zdravljenje in oceno tumorjev uporabite CT in MRI. Za SMT, pri katerih obstaja sum, da so potencialno maligni ali imajo velike tumorje (dolgepremer > 2 cm), sta priporočljiva CT in MRI.

Tudi druge slikovne metode, vključno s CT in MRI, so zelo pomembne za diagnozo SMT. Z njimi lahko neposredno prikažemo lokacijo tumorja, vzorec rasti, velikost lezije, obliko, prisotnost ali odsotnost lobulacije, gostoto, homogenost, stopnjo ojačanja in mejno konturo itd., poleg tega pa lahko ugotovimo, ali in stopnjo odebelitve.ščita stene prebavil. Še pomembneje je, da lahko te slikovne preiskave odkrijejo, ali je prišlo do invazije sosednjih struktur lezije in ali so prisotne metastaze v okoliškem peritoneumu, bezgavkah in drugih organih. So glavna metoda za klinično razvrščanje, zdravljenje in oceno prognoze tumorjev.

(4) Vzorčenje tkiva ni priporočljivoPriporočeno za benigne SMT, ki jih je mogoče diagnosticirati s konvencionalno endoskopijo v kombinaciji z EUS, kot so lipomi, ciste in ektopični trebušni slinavki.

Pri lezijah, za katere obstaja sum, da so maligne, ali kadar konvencionalna endoskopija v kombinaciji z EUS ne more oceniti benignih ali malignih lezij, se lahko uporabi EUS-vodena aspiracija/biopsija s tanko iglo (endoskopsko ultrazvočno vodena fina biopsija).igelna aspiracija/biopsija, EUS-FNA/FNB), biopsija sluznice z incizijo (biopsija s pomočjo mukozalincizije, MIAB) itd., izvajajo odvzem vzorcev biopsije za predoperativno patološko oceno. Glede na omejitve EUS-FNA in posledični vpliv na endoskopsko resekcijo lahko tiste, ki so upravičeni do endoskopske operacije, ob predpostavki, da se tumor lahko popolnoma odstrani, zdravijo v enotah z zrelo endoskopsko tehnologijo zdravljenja. Endoskopist izvede endoskopsko resekcijo neposredno brez pridobitve predoperativne patološke diagnoze.

Vsaka metoda pridobivanja patoloških vzorcev pred operacijo je invazivna in bo poškodovala sluznico ali povzročila adhezijo na submukozno tkivo, s čimer bo povečala težavnost operacije in morebitno tveganje za krvavitev, perforacijo.razmerje in diseminacijo tumorja. Zato predoperativna biopsija ni nujno potrebna. Nujna je, zlasti pri SMT, ki jih je mogoče diagnosticirati s konvencionalno endoskopijo v kombinaciji z EUS, kot so lipomi, ciste in ektopični trebušček, saj odvzem vzorca tkiva ni potreben.

2. SMT endoskopsko zdravljenjent

(1) Načela zdravljenja

Lezije brez metastaz v bezgavkah ali z zelo nizkim tveganjem za metastaze v bezgavkah je mogoče v celoti odstraniti z endoskopskimi tehnikami in imajo nizko tveganje za nastanek rezidualov in ponovitev, so primerne za endoskopsko resekcijo, če je zdravljenje potrebno. Popolna odstranitev tumorja zmanjša preostali tumor in tveganje za ponovitev.Med endoskopsko resekcijo je treba upoštevati načelo zdravljenja brez tumorja in zagotoviti celovitost tumorske kapsule.

(2) Indikacije

i. Tumorji z malignim potencialom, za katere obstaja sum s predoperativnim pregledom ali so potrjeni z biopsijo, zlasti tisti, za katere obstaja sum na prebavilaST s predoperativno oceno dolžine tumorja ≤ 2 cm in nizkim tveganjem za ponovitev in metastaze ter z možnostjo popolne resekcije se lahko endoskopsko odstrani; pri tumorjih z velikim premerom Pri sumu na GIST z nizkim tveganjem > 2 cm, če so bile bezgavke ali oddaljene metastaze izključene iz predoperativne ocene, lahko endoskopsko operacijo opravijo izkušeni endoskopisti v enoti z zrelo endoskopsko tehnologijo zdravljenja, pod predpostavko, da se tumor lahko popolnoma odstrani. resekcija.

ii. Simptomatska (npr. krvavitev, obstrukcija) SMT.

iii. Bolniki, pri katerih se s predoperativnim pregledom sumi na benignost tumorjev ali jih potrdi patologija, vendar jih ni mogoče redno spremljati, ali pri katerih se tumorji povečajo v kratkem času med obdobjem spremljanja in ki imajo močno željo poe za endoskopsko zdravljenje.

(3) Kontraindikacije

i. Prepoznajte lezije, ki me imajookusili v bezgavke ali oddaljena mesta.

ii. Za nekatere SMT s čisto limfonodeali oddaljenih metastaz je za pridobitev patologije potrebna obsežna biopsija, kar lahko štejemo za relativno kontraindikacijo.

iii. Po podrobnem predoperativnem pregleduPri oceni se ugotovi, da je splošno stanje slabo in da endoskopska operacija ni mogoča.

Benigne lezije, kot sta lipom in ektopična trebušna slinavka, običajno ne povzročajo simptomov, kot so bolečina, krvavitev in obstrukcija. Ko SČe se MT kaže kot erozija, razjeda ali pa se v kratkem času hitro poveča, se poveča možnost, da gre za maligno lezijo.

(4) Izbira metode resekcijed

Endoskopska resekcija zanke: ZaČe je SMT relativno površen, štrli v votlino, kar ugotovita predoperativni EUS in CT preiskavi, in ga je mogoče v celoti odstraniti naenkrat z zanko, se lahko uporabi endoskopska resekcija z zanko.

Domače in tuje študije so potrdile, da je varna in učinkovita pri površinskih SMT <2 cm, s tveganjem za krvavitev od 4 % do 13 % in perforacijo.tveganje od 2 % do 70 %.

Endoskopska submukozna ekskavacija, ESE: Za SMT z dolgim premerom ≥2 cm ali če predoperativne slikovne preiskave, kot sta EUS in CT, potrdijoKo tumor štrli v votlino, je ESE izvedljiva za endoskopsko resekcijo rokavov kritičnih SMT.

ESE sledi tehničnim navadamendoskopska submukozna disekcija (ESD) in endoskopska resekcija sluznice ter rutinsko uporablja krožni rez "flip-top" okoli tumorja, da odstrani sluznico, ki pokriva SMT, in popolnoma razkrije tumor. , da doseže cilj ohranitve integritete tumorja, izboljša radikalnost operacije in zmanjša intraoperativne zaplete. Pri tumorjih ≤ 1,5 cm je mogoče doseči 100-odstotno stopnjo popolne resekcije.

Submukozna tunelska endoskopska resekcijaion, STER: Za SMT, ki izvira iz mišične mase proprie v požiralniku, hilumu, mali ukrivljenosti telesa želodca, antrumu želodca in rektumu, kjer je enostavno vzpostaviti tunele in je prečni premer ≤ 3,5 cm, je STER lahko prednostna metoda zdravljenja.

STER je nova tehnologija, razvita na podlagi peroralne endoskopske ezofagealne sfinkterotomije (POEM) in je razširitev tehnologije ESD.nologija. Stopnja en bloc resekcije STER za zdravljenje SMT doseže 84,9 % do 97,59 %.

Endoskopska resekcija celotne debelineion,EFTR: Uporablja se lahko za SMT, kjer je težko vzpostaviti tunel ali kjer je največji prečni premer tumorja ≥3,5 cm in ni primeren za STER. Če tumor štrli pod vijolično membrano ali raste zunaj dela votline in se med operacijo ugotovi, da je tumor tesno prilegan serozni plasti in ga ni mogoče ločiti, se lahko uporabi. EFTR izvaja endoskopsko zdravljenje.

Pravilno šivanje perforacijeMesto šivanja po EFTR je ključ do uspeha EFTR. Da bi natančno ocenili tveganje za ponovitev tumorja in zmanjšali tveganje za diseminacijo tumorja, med EFTR ni priporočljivo rezati in odstranjevati reseciranega vzorca tumorja. Če je treba tumor odstraniti po delih, je treba najprej popraviti perforacijo, da se zmanjša tveganje za zasejavanje in širjenje tumorja. Nekatere metode šivanja vključujejo: šivanje s kovinsko sponko, šivanje z vakuumsko sponko, tehniko šivanja omentalnega obliža, metodo šivanja "torbice" z najlonsko vrvjo v kombinaciji s kovinsko sponko, sistem zapiranja s kovinsko sponko (sponka čez endoskop, OTSC), šivanje OverStitch in druge nove tehnologije za popravilo poškodb prebavil in obvladovanje krvavitev itd.

(5)Pooperativni zapleti

Intraoperativna krvavitev: Krvavitev, ki povzroči padec bolnikovega hemoglobina za več kot 20 g/l.
Da bi preprečili obsežno intraoperativno krvavitev,Med operacijo je treba izvesti zadostno submukozno injekcijo, da se odkrijejo večje krvne žile in olajša elektrokoagulacija za zaustavitev krvavitve. Intraoperativne krvavitve je mogoče zdraviti z različnimi rezalnimi noži, hemostatskimi kleščami ali kovinskimi sponkami ter preventivno hemostazo izpostavljenih krvnih žil, odkritih med disekcijo.

Pooperativna krvavitev: Pooperativna krvavitev se kaže kot bruhanje krvi, melena ali kri v blatu. V hujših primerih se lahko pojavi hemoragični šok. Večinoma se pojavi v enem tednu po operaciji, lahko pa se pojavi tudi 2 do 4 tedne po operaciji.

Pooperativna krvavitev je pogosto povezana zdejavniki, kot so slaba pooperativna kontrola krvnega tlaka in korozija preostalih krvnih žil zaradi želodčne kisline. Poleg tega je pooperativna krvavitev povezana tudi z lokacijo bolezni in je pogostejša v antrumu želodca in spodnjem delu danke.

Zapoznela perforacija: Običajno se kaže kot napihnjenost trebuha, poslabšanje bolečin v trebuhu, znaki peritonitisa, vročina, slikovni pregled pa pokaže kopičenje plinov ali povečano kopičenje plinov v primerjavi s prej.

Večinoma je povezano z dejavniki, kot so slabo šivanje ran, prekomerna elektrokoagulacija, prezgodnje vstajanje za gibanje, prezgodnje prehranjevanje, slab nadzor krvnega sladkorja in erozija ran zaradi želodčne kisline. a. Če je rana velika ali globoka ali če ima rana figea. Pri spremembah, podobnih gotovosti, je treba čas počitka v postelji in čas posta ustrezno podaljšati, po operaciji pa izvesti gastrointestinalno dekompresijo (bolniki po operaciji spodnjih prebavil morajo imeti drenažo analnega kanala); a. Bolniki s sladkorno boleznijo morajo strogo nadzorovati krvni sladkor; tisti z majhnimi perforacijami in blagimi okužbami prsnega koša in trebuha morajo prejemati zdravljenje, kot so post, zdravljenje okužb in zaviranje kisline; c. Pri tistih z izlivom se lahko izvede zaprta drenaža prsnega koša in punkcija trebuha. Za vzdrževanje nemotene drenaže je treba namestiti cevke; d. Če okužbe po konzervativnem zdravljenju ni mogoče lokalizirati ali je kombinirana s hudo torakoabdominalno okužbo, je treba čim prej opraviti kirurško laparoskopijo ter popraviti perforacijo in drenažo trebuha.

Zapleti, povezani s plini: vključno s subkutanoneovni emfizem, pnevmomediastinum, pnevmotoraks in pnevmoperitoneum.

Intraoperativni subkutani emfizem (ki se kaže kot emfizem na obrazu, vratu, prsni steni in mošnji) in mediastinalni pnevmofizem (sotekanje epiglotisa, ki ga je mogoče odkriti med gastroskopijo), običajno ne zahtevajo posebnega zdravljenja, emfizem pa se običajno sam od sebe razreši.

Pojavi se hud pnevmotoraks dmed operacijo [tlak v dihalnih poteh med operacijo preseže 20 mmHg]

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, potrjeno z nujnim rentgenskim slikanjem prsnega koša ob postelji], operacija se pogosto lahko nadaljuje po zaprti dramenici prsnega košastarost.

Pri bolnikih z očitnim pnevoperitoneumom med operacijo uporabite pnevoperitoneumsko iglo za prebadanje McFarlandove točke.v desnem spodnjem delu trebuha, da izpustite zrak, in pustite iglo za vbod na mestu do konca operacije, nato pa jo odstranite, ko se prepričate, da ne uhaja noben očiten plin.

Gastrointestinalna fistula: Prebavna tekočina, ki jo povzroči endoskopska operacija, teče v prsni koš ali trebušno votlino skozi puščanje.
Pogoste so ezofagalne mediastinalne fistule in ezofagotorakalne fistule. Ko se fistula pojavi, izvedite zaprto drenažo prsnega koša za vzdrževanjezagotavljajo nemoteno drenažo in ustrezno prehransko podporo. Po potrebi se lahko uporabijo kovinske sponke in različne zapiralne naprave ali pa se celotna obloga reciklira. Za blokiranje se uporabljajo stenti in druge metode.fistula. Hudi primeri zahtevajo takojšen kirurški poseg.

3. Pooperativno vodenje (fnadaljnje delo)

(1) Benigne lezije:Patologijanakazuje, da benigne lezije, kot sta lipom in leiomiom, ne zahtevajo obveznega rednega spremljanja.

(2) SMT brez malignihpotencial mravelj:Na primer, pri rektalnih NET 2 cm in GIST s srednjim in visokim tveganjem je treba opraviti popolno stadij in resno razmisliti o dodatnih zdravljenjih (kirurški poseg, kemoradioterapija, ciljno zdravljenje). Oblikovanje načrta mora temeljiti na multidisciplinarnem posvetovanju in na individualni osnovi.

(3) SMT z nizkim malignim potencialom:Na primer, GIST z nizkim tveganjem je treba po zdravljenju oceniti z EUS ali slikovno preiskavo vsakih 6 do 12 mesecev in nato zdraviti v skladu s kliničnimi navodili.

(4) SMT s srednjim in visokim malignim potencialom:Če pooperativna patologija potrdi želodčni NET tipa 3, kolorektalni NET z dolžino > 2 cm in GIST srednjega in visokega tveganja, je treba opraviti popolno stadij in resno razmisliti o dodatnih zdravljenjih (kirurški poseg, kemoradioterapija, ciljno zdravljenje). Oblikovanje načrta mora temeljiti na[o nas 0118.docx]multidisciplinarno svetovanje in individualno.