Endoskopsko zdravljenje submukoznih tumorjev prebavnega trakta: 3 glavne točke, povzete v enem članku

Submukozni tumorji (SMT) prebavil so povišane lezije, ki izvirajo iz mucoze Muscularis, submukoze ali muscularis propria, in so lahko tudi zunajluminalne lezije. Z razvojem medicinske tehnologije so tradicionalne možnosti kirurškega zdravljenja postopoma vstopile v obdobje minimalno invazivnega zdravljenja, kot je LAparoskopska operacija in robotska kirurgija. Vendar pa v klinični praksi lahko ugotovimo, da "operacija" ni primerna za vse bolnike. V zadnjih letih je vrednost endoskopskega zdravljenja postopoma deležna pozornosti. Izpuščena je zadnja različica kitajskega strokovnega soglasja o endoskopski diagnozi in zdravljenju SMT. Ta članek se bo na kratko naučil ustreznega znanja.

1.SMT Epidemična značilnostristika

(1) Incidenca SMT je v različnih delih prebavnega trakta neenakomeren, želodec pa je najpogostejše mesto za SMT.

Incidenca variouS deli prebavnega trakta so neenakomerni, pri čemer je zgornji prebavni trakt pogostejši. Od tega se v želodcu pojavi 2/3, sledijo požiralnik, dvanajstnik in debelo črevo.

(2) Histopatologijal Vrste SMT so zapletene, večina SMT pa je benignih lezij, le nekaj pa malignih.

A.SMT vključuje štN-neoplastične lezije, kot so ektopično tkivo trebušne slinavke in neoplastične lezije.

B. OBLIKOVANJE NEOPLASTIČNE LETOS, prebavni leiomiomi, lipomi, brucella adenomi, celični tumorji granulosa, schwannomi in tumorji Glomus so večinoma benigni, manj kot 15% pa se lahko pojavijo, ko se tkivo učijo zlo.

C.GastrastInestinalna stromaL tumorji (GIST) in nevroendokrini tumorji (NET) v SMT so tumorji z določenim malignim potencialom, vendar je to odvisno od njegove velikosti, lokacije in vrste.

D. Lokacija SMT je povezanado patološke klasifikacije: a. Leiomiomi so pogosta patološka vrsta SMT v požiralniku, kar predstavlja 60% do 80% požiralnikov in se bolj verjetno pojavljajo v srednjih in nižjih segmentih požiralnika; B. Patološke vrste želodčnega SMT so razmeroma zapletene, z gist, leiomyoMA in ektopična trebušna slinavka sta najpogostejša. Med želodčnim SMT je GIST najpogosteje v fundusu in telesu želodca, leiomiom se običajno nahaja v srčnem in zgornjem delu telesa, najpogostejša pa sta ektopična trebušna slinavka in ektopična trebušna slinavka. Lipomi so pogostejši v želodčnem antrumu; c. Lipomi in ciste so pogostejši v padajočih in čebuličnih delih dvanajstnika; d. V SMT spodnjega prebavil v debelem črevesu prevladujejo lipomi, v rektumu pa prevladujejo mreže.

(3) Uporabite CT in MRI za oceno, zdravljenje in oceno tumorjev. Za SMT, za katere se sumi, da so potencialno maligni ali imajo velike tumorje (dolgePremer> 2 cm), CT in MRI se priporočajo.

Tudi druge metode slikanja, vključno s CT in MRI, so zelo pomembne za diagnozo SMT. Neposredno prikazujejo lokacijo pojavljanja tumorja, vzorca rasti, velikosti lezije, oblike, prisotnosti ali odsotnosti lobulacije, gostote, homogenosti, stopnje izboljšave in mejne konture itd.Pridobivanje prebavne stene. Pomembno je, da ti slikarski pregledi zaznajo, ali pride do invazije sosednjih struktur lezije in ali obstajajo metastaze v okoliškem peritoneumu, bezgavkah in drugih organih. So glavna metoda za klinično ocenjevanje, zdravljenje in oceno prognoze tumorjev.

(4) Vzorčenje tkiv ni rekomMed za benigne SMT, ki jih je mogoče diagnosticirati s konvencionalno endoskopijo v kombinaciji z EU, kot so lipomi, ciste in ektopična trebušna slinavka.

Za lezije, za katere se sumi, da so maligni ali kadar običajna endoskopija v kombinaciji z EUS ne more oceniti benignih ali malignih lezij, se lahko uporabi EUS, ki je vodena z fino iglavico/biopsijo (endoskopska ultrasonografija vodena fina nAspiracija EEDLE/biopsija, EUS-FNA/FNB), biopsija za rez sluznice (biopsija s pomočjo sluznice, MIAB) itd. Izvedite vzorčenje biopsije za predoperativno patološko oceno. Glede na omejitve EUS-FNA in naknadni vpliv na endoskopsko resekcijo, za tiste, ki so upravičeni do endoskopske kirurgije, na predpostavki, da je tumor mogoče popolnoma resecirati, lahko enote z zrelo tehnologijo endoskopskega zdravljenja zdravijo z izkušnjo endoskopsko resekcijo.

Vsak način pridobivanja patoloških vzorcev pred operacijo je invaziven in bo poškodoval sluznico ali povzročil adhezijo submukoznemu tkivu, s čimer povečate težave pri operaciji in morda povečajo tveganje za krvavitev, perfovobrok in razširjanje tumorjev. Zato predoperativna biopsija ni nujno potrebna. Potrebno, zlasti za SMT -ji, ki jih lahko diagnosticiramo s konvencionalno endoskopijo v kombinaciji z EU, kot so lipomi, ciste in ektopična trebušna slinavka, ni potrebno vzorčenje tkiv.

2.SMT Endoskopsko zdravljenjent

(1) Načela zdravljenja

Lezije, ki nimajo metastaz na bezgavkah ali zelo majhnemu tveganju za metastaze bezgavk, lahko popolnoma resecirate z uporabo endoskopskih tehnik in imajo nizko tveganje za preostale in ponovitve so primerne za endoskopsko resekcijo, če je potrebno zdravljenje. Popolna odstranitev tumorja zmanjša preostali tumor in tveganje za ponovitev. TheMed endoskopsko resekcijo je treba upoštevati načelo zdravljenja brez tumorja, med resekcijo pa je treba zagotoviti celovitost kapsule tumorja.

(2) Indikacije

I.Tumorji z malignim potencialom, ki ga sumijo predoperativni pregled ali potrjeni s patologijo biopsije, zlasti tistim, ki jih osumijo GIST s predoperativno oceno dolžine tumorja ≤2cm in majhnim tveganjem ponovitve in metastaz ter z možnostjo popolne resekcije lahko endoskopsko reseciramo; Za tumorje z dolgim ​​premerom za sum na nizko tvegano gist> 2cm, če je bezgavka ali daljna metastaza izključena iz predoperativne ocene, na predpostavki, da lahko tumor v celoti reseciramo, lahko endoskopske operacije opravijo izkušeni endoskopisti v enoti z zrele endoskopske tehnologije. resekcija.

ii. Simptomatska (npr. Krvavitev, obstrukcija) Smt.

III.Patienti, katerih tumorji so domnevni, da so benigni s predoperativnim pregledom ali jih potrjujejo s patologijo, vendar jih ni mogoče redno upoštevati ali katerih tumorji se v kratkem času v obdobju spremljanja povečajo in imajo močno željoe za endoskopsko zdravljenje.

(3) Kontraindikacije

i. Prepoznati lezije, ki me imajookusno na bezgavke ali oddaljena mesta.

ii. Za nekaj SMT z jasno limfonodeali daljne metastaze je za pridobitev patologije potrebna biopsija v velikem obsegu, ki jo lahko štejemo za relativno kontraindikacijo.

iii. Po podrobnem predoperativnemOcenjevanje je ugotovljeno, da je splošno stanje slabo, endoskopska operacija pa ni mogoča.

Benigne lezije, kot sta lipoma in ektopična trebušna slinavka, na splošno ne povzročajo simptomov, kot so bolečina, krvavitev in ovira. Ko sMT se manifestira kot erozija, razjeda ali se v kratkem času hitro poveča, možnost, da se poveča maligna lezija.

(4) Izbira resekcije Method

Endoskopska resekcija snare: zaSMT, ki je sorazmerno površinski, štrli v votlino, kot je določeno s predoperativnimi pregledi EUS in CT, in ga je mogoče naenkrat v celoti resecirati z uporabo, lahko uporabimo endoskopsko resekcijo snare.

Domače in tuje študije so potrdile, da je varno in učinkovito pri površinskem SMT <2cm, s tveganjem za krvavitev od 4% do 13% in perforacijotveganje za 2% do 70%.

Endoskopski submukozni izkop, ESE: za SMT z dolgim ​​premerom ≥2 cm ali če predoperativni pregledi slikanja, kot sta EUS in CT, potrjujejo thPri tumorju štrli v votlino, je ESE izvedljiv za endoskopsko resekcijo kritičnih SMT -jev.

Ese sledi tehničnim navadamEndoskopska submukozna disekcija (ESD) in endoskopska resekcija sluznice in rutinsko uporablja krožni rez "flip-top" okoli tumorja, da odstrani sluznico, ki pokriva SMT in v celoti izpostavi tumor. , da bi dosegli namen ohranjanja celovitosti tumorja, izboljšanje radikalnosti kirurgije in zmanjšanje intraoperativnih zapletov. Za tumorje ≤1,5 ​​cm lahko dosežemo popolno stopnjo resekcije 100%.

Endoskopski resekt submukoznega tuneliranjaIon, ster: Za SMT, ki izvira iz mišičas propria v požiralniku, hilumu, manjše ukrivljenosti želodčnega telesa, želodčnega antruma in rektuma, ki jih je enostavno vzpostaviti predore, prečni premer pa je lahko prednostna metoda zdravljenja.

Ster je nova tehnologija, razvita na podlagi peroralne endoskopske ezofagealne sfinkterotomije (pesem) in je razširitev ESD Technologija. Stopnja resekcije EN BLOC za zdravljenje SMT doseže 84,9% do 97,59%.

Endoskopski resekciji polne debelineIon, EFTR: Uporablja se lahko za SMT, kjer je težko vzpostaviti tunel ali kjer je največji prečni premer tumorja ≥3,5 cm in ni primeren za SR. Če tumor štrli pod vijolično membrano ali raste zunaj dela votline in je tumor med operacijo tesno pritrjen na plast seroze in ga ni mogoče ločiti, ga je mogoče uporabiti. EFTR izvaja endoskopsko zdravljenje.

Pravilno šivanje perforacijeSpletno mesto po EFTR je ključ do uspeha EFTR. Da bi natančno ocenili tveganje za ponovitev tumorja in zmanjšali tveganje za razširjanje tumorja, ni priporočljivo rezati in odstraniti reseciranega vzorca tumorja med EFTR. Če je treba tumor odstraniti v kosih, je treba perforacijo najprej popraviti, da se zmanjša tveganje za sejanje in širjenje tumorja. Nekatere metode šivanja vključujejo: kovinski sponki, sesalno-posnetek šiv, tehnika omental patch patch, "Metoda vrečke za torbico", ki je v kombinaciji s kovinskimi sponkami, sistem zapiranja kovinskih sponk (nad strelom, otsc) overstitching SUTURE in druge tehnologije.

(5) Pooperativni zapleti

Intraoperativna krvavitev: krvavitev, zaradi katere se bolnikov hemoglobin zmanjša za več kot 20 g/L.
Za preprečevanje masivne intraoperativne krvavitve,Med operacijo je treba opraviti dovolj submukozne injiciranja, da se izpostavi večje krvne žile in olajša elektrokoagulacijo, da se ustavi krvavitev. Intraoperativno krvavitev lahko zdravimo z različnimi zareznimi noži, hemostatskimi kleščami ali kovinskimi sponkami in preventivno hemostazo izpostavljenih krvnih žil, ki jih najdemo med postopkom disekcije.

Pooperativna krvavitev: Pooperativna krvavitev se kaže kot bruhanje krvi, melene ali krvi v blatu. V hudih primerih lahko pride do hemoragičnega šoka. Večinoma se pojavlja v 1 tednu po operaciji, lahko pa se pojavi tudi 2 do 4 tedne po operaciji.

Pooperativna krvavitev je pogosto povezanaDejavniki, kot sta slaba pooperativna nadzor krvnega tlaka in korozija preostalih krvnih žil z želodčno kislino. Poleg tega je pooperativna krvavitev povezana tudi z lokacijo bolezni in je pogostejša pri želodčnem antrumu in nizkem rektumu.

Zamuda perforacija: Običajno se manifestira kot trebušna distenzija, poslabšanje bolečine v trebuhu, znaki peritonitisa, vročina in pregleda slikanja kažejo kopičenje plina ali povečano kopičenje plina v primerjavi s prej.

Večinoma je povezan z dejavniki, kot so slabo šivanje ran, prekomerna elektrokoagulacija, prezgodaj vstajati, da bi se gibali, prehranjevali preveč grofa, slab nadzor krvnega sladkorja in erozijo ran z želodčno kislino. a. Če je rana velika ali globoka ali ima rana FISZagotove spremembe, čas počitka v postelji in čas postana je treba ustrezno podaljšati, po operaciji pa je treba izvesti dekompresijo prebavil (bolniki po nižji operaciji prebavil bi morali imeti drenažo analnega kanala); b. Bolniki s sladkorno boleznijo bi morali strogo nadzorovati svoj krvni sladkor; Tisti z majhnimi perforacijami in blagimi torakalnimi in trebušnimi okužbami je treba dati zdravljenje, kot so na tešče, anti-infekcija in zatiranje kisline; c. Za tiste z izlivom je mogoče namestiti zaprto drenažo prsnega koša in trebušno punkcijo, da se ohrani gladko drenažo; d. Če okužbe po konzervativnem zdravljenju ni mogoče lokalizirati ali je kombinirana s hudo torakoabdominalno okužbo, je treba čim prej opraviti kirurško laparoskopijo in opraviti perforacijo in trebušno drenažo.

Zapleti, povezani s plinom,: vključno s SubcutoNeous emfizem, pnevmomediastinum, pnevmotoraks in pnevmoperitoneum.

Intraoperativni subkutani emfizem (prikazan kot emfizem na obrazu, vratu, prsni steni in skrotum) in mediastinalni pnevmofizemiMed gastroskopijo lahko najdemo dobropisovanje epiglotsov) običajno ne potrebujejo posebnega zdravljenja, emfizem pa se bo na splošno rešil sam.

Hud pnevmotoraks se pojavi dkirurški poseg [tlak dihalnih poti med operacijo presega 20 mmHg

(1mmHg = 0,133kpa), SPO2 <90%, potrjeno z rentgenskim žarkom prsnega koša]inage.

Za bolnike z očitnim pnevmoperitoneumom med operacijo uporabite iglo pnevmoperitoneuma za prebijanje točke McFarlandNa desnem spodnjem delu trebuha, da razbremenite zrak, in punkcijsko iglo pustite na mestu do konca operacije, nato pa jo odstranite po potrditvi, da ni očitnega plina izpuščen.

Prebavna fistula: prebavna tekočina, ki jo povzroča endoskopska kirurgija, teče v prsni koš ali trebušno votlino skozi puščanje.
Ezofagealne mediastinalne fistule in ezofagotorakalne fistule so pogoste. Ko se pojavi fistula, izvedite zaprto drenažo prsnega koša dov gladki drenaži in zagotavljajo ustrezno prehransko podporo. Po potrebi lahko uporabite kovinske sponke in različne zapiralne naprave ali pa se lahko reciklira celotna prevleka. Stenti in druge metode se uporabljajo za blokiranjefistula. Hudi primeri zahtevajo hiter kirurški poseg.

3.Poperativno upravljanje (follow-up)

(1) Benigne lezije:Patologija sUreja, da benigne lezije, kot sta lipoma in leiomiom, ne potrebujejo obveznega rednega spremljanja.

(2) SMT brez maligmravljinski potencial:Na primer, opraviti je treba rektalne mreže 2cm in srednje in visoko tvegane gist, celotno uprizoritev in dodatna zdravljenja (kirurgija, kemoradioterapija, ciljna terapija). zdravljenje). Formulacija načrta bi morala temeljiti na multidisciplinarnem posvetovanju in na individualni osnovi.

(3) Nizka maligna potencialna SMT:Na primer, z EUS ali slikanjem je treba na primer oceniti z nizkim tveganjem vsakih 6 do 12 mesecev po zdravljenju in nato zdraviti po kliničnih navodilih.

(4) SMT s srednjim in visokim malignim potencialom:Če pooperativna patologija potrjuje želodčno mrežo tipa 3, kolorektalno mrežo z dolžino> 2cm in srednje in visokim tveganjem, je treba opraviti popolno uprizoritev in močno obravnavati dodatna zdravljenja (kirurgija, kemoradioterapija, ciljna terapija). zdravljenje). Formulacija načrta bi morala temeljiti na[O ZDA 0118.docx] Multidisciplinarno posvetovanje in na individualni osnovi.