I. Priprava pacienta
1. Razumeti lokacijo, naravo, velikost in perforacijo tujih predmetov
Po potrebi naredite navadne rentgenske posnetke ali CT posnetke vratu, prsnega koša, anteroposteriornega in lateralnega pogleda ali trebuha, da ugotovite lokacijo, naravo, obliko, velikost in prisotnost perforacije tujka, vendar ne izvajajte preiskave požiranja z barijem.
2. Čas posta in posta na vodi
Pacienti rutinsko postijo 6 do 8 ur, da izpraznijo vsebino želodca, čas posta in posta brez vode pa se lahko ustrezno skrajša za nujno gastroskopijo.
3. Pomoč pri anesteziji
Otroke, osebe z duševnimi motnjami, osebe, ki ne sodelujejo, ali osebe z ujetimi tujki, velikimi tujki, več tujki, ostrimi tujki ali endoskopske operacije, ki so zahtevne ali trajajo dolgo, je treba operirati v splošni anesteziji ali endotrahealni intubaciji s pomočjo anesteziologa. Odstranite tujke.
II. Priprava opreme
1. Izbira endoskopa
Na voljo so vse vrste gastroskopij s frontalnim pogledom. Če se oceni, da je tujek težko odstraniti ali da je tujek velik, se uporabi kirurška gastroskopija z dvema odprtinama. Za dojenčke in majhne otroke se lahko uporabljajo endoskopi z manjšim zunanjim premerom.
2. Izbira klešč
Predvsem je odvisno od velikosti in oblike tujka. Pogosto uporabljeni instrumenti vključujejo biopsijske klešče, zanke, tričeljustne klešče, ploščate klešče, klešče za tujke (klešče v obliki podganjih zob, klešče v obliki čeljusti), košaro za odstranjevanje kamnov, mrežasto vrečko za odstranjevanje kamnov itd.
Izbira instrumenta se lahko določi glede na velikost, obliko, vrsto itd. tujka. Glede na poročila iz literature so najpogosteje uporabljene klešče v obliki podganjih zob. Stopnja uporabe klešč v obliki podganjih zob je 24,0 % do 46,6 % vseh uporabljenih instrumentov, pasti pa predstavljajo 4,0 % do 23,6 %. Na splošno velja prepričanje, da so pasti boljše za dolge paličaste tujke, kot so termometri, zobne ščetke, bambusove palčke, pisala, žlice itd., pri čemer položaj konca, ki ga pokriva past, ne sme presegati 1 cm, sicer bo težko izstopiti iz kardialne žile.
2.1 Paličasti in okrogli tujki
Za paličaste tujke z gladko površino in tankim zunanjim premerom, kot so zobotrebci, je bolj priročno izbrati tričeljustne klešče, klešče s podganjimi zobmi, ploščate klešče itd.; za okrogle tujke (kot so jedra, steklene kroglice, gumbaste baterije itd.) uporabite košaro za odstranjevanje kamnov ali mrežasto vrečko za odstranjevanje kamnov, saj jih je relativno težko odstraniti.
2.2 Dolgi ostri tujki, kepe hrane in ogromni kamni v želodcu
Pri dolgih ostrih tujkih mora biti dolga os tujka vzporedna z vzdolžno osjo lumna, pri čemer mora biti oster ali odprt konec obrnjen navzdol in se med vbrizgavanjem zraka izvleče. Pri tujkih v obliki obroča ali tujkih z luknjami je varneje uporabiti metodo navoja za njihovo odstranitev;
Za kepe hrane in velike kamne v želodcu lahko uporabimo klešče za ugriz, da jih zdrobimo, nato pa jih odstranimo s tričeljustnimi kleščami ali pastjo.
3. Zaščitna oprema
Za tujke, ki jih je težko odstraniti in so nevarni, čim bolj uporabljajte zaščitne naprave. Trenutno se pogosto uporablja zaščitna oprema, kot so prozorni pokrovčki, zunanje cevi in zaščitni pokrovčki.
3.1 Prozoren pokrovček
Med odstranjevanjem tujka je treba na koncu endoskopske leče čim bolj uporabiti prozoren pokrovček, da se prepreči praskanje sluznice zaradi tujka in da se razširi požiralnik, da se zmanjša upor pri odstranjevanju tujka. Pomaga lahko tudi pri stiskanju in odstranjevanju tujka, kar je koristno za njegovo odstranitev.
Pri trakastih tujkih, vgrajenih v sluznico na obeh koncih požiralnika, se lahko s prozornim pokrovčkom nežno potisne sluznica požiralnika okoli enega konca tujka, tako da en konec tujka izstopi iz stene sluznice požiralnika, da se prepreči perforacija požiralnika zaradi neposredne odstranitve.
Prozoren pokrovček lahko zagotovi tudi dovolj prostora za delovanje instrumenta, kar je priročno za odkrivanje in odstranjevanje tujkov v ozkem segmentu vratu požiralnika.
Hkrati lahko prozorni pokrovček s pomočjo negativnega tlaka sesa, da pomaga absorbirati kepe hrane in olajša nadaljnjo obdelavo.
3.2 Zunanje ohišje
Zunanja cevka ščiti požiralnik in sluznico ezofagealno-želodčnega stika ter omogoča endoskopsko odstranjevanje dolgih, ostrih in večkratnih tujkov ter odstranjevanje grudic hrane, s čimer se zmanjša pojavnost zapletov med odstranjevanjem tujkov iz zgornjih delov prebavil. Poveča varnost in učinkovitost zdravljenja.
Prekomerne tube se pri otrocih ne uporabljajo pogosto zaradi nevarnosti poškodbe požiralnika med vstavljanjem.
3.3 Zaščitni pokrov
Zaščitni pokrov namestite na sprednji konec endoskopa, obrnjen navzdol. Ko vpnete tujek, ga obrnite in ovijte tujek, ko izvlečete endoskop, da preprečite vdor tujkov.
Pride v stik s sluznico prebavnega trakta in igra zaščitno vlogo.
4. Metode zdravljenja različnih vrst tujkov v zgornjih prebavilih
4.1 Mase hrane v požiralniku
Poročila kažejo, da je mogoče večino manjših količin hrane v požiralniku nežno potisniti v želodec in pustiti, da se naravno izloči, kar je preprosto, priročno in manj verjetno povzroča zaplete. Med postopkom gastroskopije se lahko v lumen požiralnika uvede ustrezen plin, vendar imajo nekateri bolniki lahko maligne tumorje požiralnika ali postezofagealno anastomozno stenozo (slika 1). Če obstaja upor in silovito pritiskate, bo prevelik pritisk povečal tveganje za perforacijo. Za neposredno odstranitev tujka je priporočljivo uporabiti košaro za odstranjevanje kamnov ali vrečko za odstranjevanje kamnov. Če je bolus hrane velik, ga lahko pred delitvijo zdrobite s kleščami za tujke, pastmi itd. Odstranite ga.
Slika 1 Po operaciji raka požiralnika je bolnika spremljala stenoza požiralnika in zastajanje hrane v želodcu.
4.2 Kratki in topi tujki
Večino kratkih in topih tujkov je mogoče odstraniti s kleščami za tujke, pastmi, košarami za odstranjevanje kamnov, mrežastimi vrečkami za odstranjevanje kamnov itd. (slika 2). Če je tujek v požiralniku težko odstraniti neposredno, ga lahko potisnete v želodec, da se prilagodi njegov položaj, in ga nato poskusite odstraniti. Kratki, topih tujkov s premerom > 2,5 cm v želodcu je težje preiti skozi pilorus, zato je treba čim prej opraviti endoskopski poseg; če tujki z manjšim premerom v želodcu ali dvanajstniku ne kažejo poškodb prebavil, lahko počakajo na naravno izločanje. Če ostanejo več kot 3-4 tedne in jih še vedno ni mogoče izločiti, jih je treba odstraniti endoskopsko.
Slika 2 Tujki iz plastike in metode njihovega odstranjevanja
4.3 Tujki
Tujkov, dolgih ≥6 cm (kot so termometri, zobne ščetke, bambusove palčke, pisala, žlice itd.), ni enostavno odstraniti naravno, zato jih pogosto poberemo z zanko ali košaro s kamni.
Zanko lahko uporabimo za pokrivanje enega konca (ne več kot 1 cm od konca) in jo namestimo v prozoren pokrovček, da jo odstranimo. Za zajem tujka in nato gladko umik v zunanjo kanilo, da se prepreči poškodba sluznice, se lahko uporabi tudi zunanja kanila.
4.4 Ostri tujki
Ostrim tujkom, kot so ribje kosti, perutninske kosti, zobne proteze, koščice datljev, zobotrebci, sponke za papir, britvice in ovoji škatlic za tablete (slika 3), je treba nameniti zadostno pozornost. Z ostrimi tujki, ki lahko zlahka poškodujejo sluznice in krvne žile ter povzročijo zaplete, kot je perforacija, je treba ravnati previdno. Nujna endoskopska oskrba.
Slika 3 Različne vrste ostrih tujkov
Pri odstranjevanju ostrih tujkov pod koncemZ endoskopom je enostavno opraskati sluznico prebavnega trakta. Priporočljiva je uporaba prozornega pokrovčka, ki lahko popolnoma razkrije lumen in se izogne praskanju stene. Poskusite približati tujek s topim koncem endoskopske leče, tako da je en konec tujka nameščen. Vstavite ga v prozorni pokrovček, s kleščami za tujke ali zanko primete tujek in nato poskusite ohraniti vzdolžno os tujka vzporedno s požiralnikom, preden ga izvlečete iz endoskopa. Tujke, ki so vdrli v eno stran požiralnika, lahko odstranite tako, da na sprednji konec endoskopa namestite prozoren pokrovček in ga počasi vstavite v vhod v požiralnik. Pri tujkih, ki so vdrli v požiralnik na obeh koncih, je treba najprej zrahljati plitvejši konec, običajno na proksimalni strani izvleči drugi konec, prilagoditi smer tujka tako, da je glavni konec vključen v prozorni pokrovček, in ga odstraniti. Ali pa po uporabi laserskega noža za rezanje tujka na sredini, po naših izkušnjah najprej zrahljati aortni lok ali srčno stran in ga nato postopoma odstranjevati.
a. Zobne proteze: Pri jesti, kašljanju ali govorjenjuG, pacienti lahko pomotoma padejo z proteze in nato med požiranjem vstopijo v zgornji del prebavil. Ostre proteze s kovinskimi sponkami na obeh koncih se zlahka zagozdijo v stene prebavil, kar oteži odstranitev. Pri pacientih, pri katerih konvencionalno endoskopsko zdravljenje ne uspe, se lahko za poskus odstranitve z dvokanalno endoskopijo uporabi več vpenjalnih instrumentov.
b. Datljeve jamice: Datljeve jamice, vpete v požiralnik, so običajno ostre na obeh koncih, kar lahko povzroči zaplete, kot so poškodbe sluznicekrvavitev, lokalna gnojna okužba in perforacija v kratkem času, zato jih je treba zdraviti z nujnim endoskopskim zdravljenjem (slika 4). Če ni poškodbe prebavil, se lahko večina datljevih kamnov v želodcu ali dvanajstniku izloči v 48 urah. Tiste, ki se ne morejo izločiti po naravni poti, je treba čim prej odstraniti.
Slika 4 Jedro žižule
Štiri dni kasneje so pri pacientu v drugi bolnišnici diagnosticirali tujek. CT je pokazal tujek v požiralniku s perforacijo. Ostri žižulini izrastki na obeh koncih so bili endoskopsko odstranjeni in gastroskopija je bila ponovno opravljena. Ugotovljeno je bilo, da je na steni požiralnika nastala fistula.
4.5 Večji tujki z dolgimi in ostrimi robovi (slika 5)
a. Namestite zunanjo cev pod endoskop: Gastroskop vstavite iz sredine zunanje cevi, tako da je spodnji rob zunanje cevi blizu zgornjega roba ukrivljenega dela gastroskopa. Gastroskop rutinsko vstavite blizu tujka. Skozi biopsijsko cev vstavite ustrezne instrumente, kot so zanke, klešče za tujke itd. Ko primete tujek, ga vstavite v zunanjo cev in celotna naprava bo skupaj z ogledalom izstopila.
b. Doma narejen zaščitni ovoj za sluznico: Iz zaščitnega ovoja za sprednji del endoskopa uporabite ovoj za palec medicinskih gumijastih rokavic. Odrežite ga vzdolž poševnega roba palca na rokavici v obliko trobente. Na konici prsta izrežite majhno luknjo in skozi majhno luknjo napeljite sprednji konec zrcala. Z majhnim gumijastim obročem ga pritrdite 1,0 cm od sprednjega konca gastroskopa, ga vstavite nazaj v zgornji konec gastroskopa in ga skupaj z gastroskopom potisnite proti tujku. Primite tujek in ga nato skupaj z gastroskopom izvlecite. Zaščitni ovoj se bo zaradi upora naravno premaknil proti tujku. Če je smer obrnjena, se bo ovil okoli tujkov za zaščito.
Slika 5: Ostre ribje kosti so bile odstranjene endoskopsko, s praskami na sluznici.
4.6 Kovinski tujki
Poleg običajnih klešč lahko kovinske tujke odstranimo tudi z asesacijo z magnetnimi kleščami za tujke. Kovinske tujke, ki so bolj nevarni ali jih je težje odstraniti, lahko zdravimo endoskopsko z rentgensko fluoroskopijo. Priporočljiva je uporaba košare za odstranjevanje kamnov ali mrežaste vrečke za odstranjevanje kamnov.
Kovanci so pogostejši med tujki v prebavilih otrok (slika 6). Čeprav lahko večino kovancev v požiralniku izločimo po naravni poti, je priporočljivo elektivno endoskopsko zdravljenje. Ker otroci manj sodelujejo, je endoskopsko odstranjevanje tujkov pri otrocih najbolje izvesti v splošni anesteziji. Če je kovanec težko odstraniti, ga lahko potisnemo v želodec in nato vzamemo ven. Če v želodcu ni simptomov, lahko počakamo, da se izloči po naravni poti. Če kovanec ostane več kot 3-4 tedne in se ne izloči, ga je treba zdraviti endoskopsko.
Slika 6 Tujki v kovinskih kovancih
4.7 Jedki tujki
Jedki tujki lahko zlahka poškodujejo prebavni trakt ali celo povzročijo nekrozo. Po diagnozi je potrebno nujno endoskopsko zdravljenje. Baterije so najpogostejši jedki tujki in se pogosto pojavijo pri otrocih, mlajših od 5 let (slika 7). Po poškodbi požiralnika lahko povzročijo stenozo požiralnika. Endoskopijo je treba pregledati v nekaj tednih. Če se oblikuje striktura, je treba požiralnik čim prej razširiti.
Slika 7 Tujek v bateriji, rdeča puščica označuje lokacijo tujka
4.8 Magnetni tujki
Ko je v zgornjem delu prebavil prisotnih več magnetnih tujkov ali magnetnih tujkov v kombinaciji s kovino, se ti predmeti privlačijo in stiskajo stene prebavil, kar lahko zlahka povzroči ishemično nekrozo, nastanek fistule, perforacijo, obstrukcijo, peritonitis in druge resne poškodbe prebavil, ki zahtevajo nujno endoskopsko zdravljenje. Posamezne magnetne tujke je treba čim prej odstraniti. Poleg običajnih klešč lahko magnetne tujke odstranimo tudi z asesacijo z magnetnimi kleščami za tujke.
4.9 Tujki v želodcu
Večina jih je vžigalnikov, železnih žic, žebljev itd., ki jih zaporniki namerno pogoltnejo. Večina tujkov je dolgih in velikih, težko jih je prenesti skozi kardio in zlahka opraskajo sluznico. Za odstranjevanje tujkov med endoskopskim pregledom je priporočljivo uporabljati kondome v kombinaciji s kleščami v obliki podganjih zob. Najprej vstavite klešče v obliki podganjih zob v sprednji konec endoskopa skozi endoskopsko odprtino za biopsijo. S kleščami v obliki podganjih zob stisnite gumijasti obroč na dnu kondoma. Nato klešče v obliki podganjih zob povlecite proti odprtini za biopsijo, tako da je dolžina kondoma izpostavljena zunaj odprtine za biopsijo. Čim bolj ga skrajšajte, ne da bi pri tem vplivali na vidno polje, in ga nato skupaj z endoskopom vstavite v želodčno votlino. Ko najdete tujek, ga vstavite v kondom. Če ga je težko odstraniti, vstavite kondom v želodčno votlino in s kleščami v obliki podganjih zob stisnite tujek ter ga vstavite noter. V notranjosti kondoma s kleščami v obliki podganjih zob stisnite kondom in ga skupaj z ogledalom izvlecite.
4.10 Želodčni kamni
Gastrolite delimo na rastlinske gastrolite, živalske gastrolite, gastrolite, ki jih povzročijo zdravila, in mešane gastrolite. Rastlinski gastroliti so najpogostejši, večinoma pa nastanejo zaradi uživanja velike količine kakija, gloga, zimskih datljev, breskev, zelene, alg in kokosovih orehov na tešče. Povzročajo jih itd. Rastlinski gastroliti, kot so kaki, glog in žižula, vsebujejo taninsko kislino, pektin in gumi. Pod delovanjem želodčne kisline nastane v vodi netopna taninska kislina, ki se veže na pektin, gumi, rastlinska vlakna, lupino in jedro. Želodčni kamni.
Želodčni kamni izvajajo mehanski pritisk na želodčno steno in spodbujajo povečano izločanje želodčne kisline, kar lahko zlahka povzroči erozijo želodčne sluznice, razjede in celo perforacijo. Majhne, mehke želodčne kamne lahko raztopimo z natrijevim bikarbonatom in drugimi zdravili ter jih nato pustimo, da se naravno izločijo.
Za bolnike, pri katerih zdravljenje z zdravili ne uspe, je endoskopska odstranitev kamnov prva izbira (slika 8). Za želodčne kamne, ki jih je zaradi njihove velikosti težko odstraniti neposredno pod endoskopijo, se lahko za neposredno drobljenje kamnov in njihovo odstranitev uporabijo klešče za tujke, zanke, košare za odstranjevanje kamnov itd.; za tiste s trdo teksturo, ki je ni mogoče zdrobiti, se lahko razmisli o endoskopskem rezanju kamnov. Pri zdravljenju z lasersko litotripsijo ali visokofrekvenčno električno litotripsijo, ko je želodčni kamen po lomljenju manjši od 2 cm, se za čim večjo odstranitev uporabijo trikleščeče klešče ali klešče za tujke. Paziti je treba, da se kamni, večji od 2 cm, ne izločijo skozi želodec v črevesno votlino in povzročijo črevesno zaporo.
Slika 8 Kamni v želodcu
4.11 Vrečka z drogami
Razpoka vrečke z zdravilom predstavlja smrtno tveganje in je kontraindikacija za endoskopsko zdravljenje. Bolniki, ki ne morejo oditi po naravni poti ali pri katerih obstaja sum na razpoko vrečke z zdravilom, morajo aktivno podvreči operaciji.
III. Zapleti in zdravljenje
Zapleti tujka so povezani z naravo, obliko, časom zadrževanja in zdravnikovo operativno ravnijo. Glavni zapleti vključujejo poškodbo sluznice požiralnika, krvavitev in perforacijo ter okužbo.
Če je tujek majhen in ob odstranitvi ni očitne poškodbe sluznice, hospitalizacija po operaciji ni potrebna, po 6 urah posta pa se lahko sledi blagi dieti.Za bolnike s poškodbami sluznice požiralnika, glutamin granulat, aluminijev fosfatni gel in druga sredstva za zaščito sluznice se lahko simptomatsko zdravijo. Po potrebi se lahko da na tešče in periferna prehrana.
Za bolnike z očitno poškodbo sluznice in krvavitvamiZdravljenje se lahko izvaja pod neposrednim endoskopskim vidom, na primer z brizganjem ledeno mrzle fiziološke raztopine norepinefrina ali endoskopskimi titanovimi sponkami za zapiranje rane.
Pri bolnikih, pri katerih predoperativni CT kaže, da je tujek po endoskopski odstranitvi prodrl v steno požiralnikaČe tujek ostane manj kot 24 ur in CT ne odkrije abscesa zunaj lumna požiralnika, se lahko endoskopsko zdravljenje izvede neposredno. Po odstranitvi tujka skozi endoskop se s titanovo sponko pritrdi notranja stena požiralnika na mestu perforacije, kar lahko ustavi krvavitev in hkrati zapre notranjo steno požiralnika. Pod neposrednim vidnim poljem endoskopa se namestita želodčna in jejunalna sonda za hranjenje, bolnik pa se hospitalizira za nadaljnje zdravljenje. Zdravljenje vključuje simptomatsko zdravljenje, kot so post, gastrointestinalna dekompresija, antibiotiki in prehrana. Hkrati je treba skrbno spremljati vitalne znake, kot je telesna temperatura, in tretji dan po operaciji opazovati pojav zapletov, kot sta podkožni emfizem vratu ali mediastinalni emfizem. Ko angiografija z jodno vodo pokaže, da ni puščanja, se lahko dovoli jesti in piti.
Če je tujek zadržan več kot 24 ur, če se pojavijo simptomi okužbe, kot so vročina, mrzlica in znatno povišano število belih krvničk, če CT pokaže nastanek zunajluminalnega abscesa v požiralniku ali če so se pojavili resni zapleti, je treba bolnike pravočasno premestiti na kirurško zdravljenje.
IV. Previdnostni ukrepi
(1) Dlje ko tujek ostane v požiralniku, težja bo operacija in več zapletov bo nastalo. Zato je nujna endoskopska intervencija še posebej potrebna.
(2) Če je tujek velik, nepravilne oblike ali ima konice, še posebej, če je tujek v sredini požiralnika in blizu aortnega loka ter ga je težko odstraniti endoskopsko, ga ne izvlecite na silo. Bolje je poiskati multidisciplinarno posvetovanje in pripravo na operacijo.
(3) Racionalna uporaba naprav za zaščito požiralnika lahko zmanjša pojav zapletov.
Našeklešče za enkratno uporaboUporablja se skupaj z mehkimi endoskopi, ki vstopajo v telesne votline, kot so dihala, požiralnik, želodec, črevesje in tako naprej, skozi endoskopski kanal, za zajemanje tkiv, kamnov in tujkov ter za odstranjevanje stentov.
Čas objave: 26. januar 2024