I. Priprava pacienta
1. Razumeti lokacijo, naravo, velikost in perforacijo tujkov
Naredite navaden rentgen ali CT vratu, prsnega koša, anteroposteriornega in stranskega pogleda ali trebuha, kot je potrebno, da razumete lokacijo, naravo, obliko, velikost in prisotnost perforacije tujka, vendar ne pogoltnite barija pregled.
2. Čas posta in vode
Bolniki se rutinsko postijo 6 do 8 ur, da izpraznijo želodčno vsebino, čas na tešče in postenje z vodo pa se lahko ustrezno zmanjša za nujno gastroskopijo.
3. Pomoč pri anesteziji
Otroke, tiste z duševnimi motnjami, tiste, ki ne sodelujejo, ali tiste z zaprtimi tujki, velikimi tujki, več tujki, ostrimi tujki ali endoskopskimi operacijami, ki so težke ali dolgotrajne, je treba operirati v splošni ali endotrahealni anesteziji. intubacijo s pomočjo anesteziologa.Odstranite tujke.
II.Priprava opreme
1. Izbira endoskopa
Na voljo so vse vrste gastroskopije s pogledom naprej.Če ocenimo, da je tujek težko odstraniti ali je tujek velik, uporabimo dvoportno kirurško gastroskopijo.Endoskopi z manjšim zunanjim premerom se lahko uporabljajo za dojenčke in majhne otroke.
2. Izbira klešč
Predvsem je odvisno od velikosti in oblike tujka.Običajno uporabljeni instrumenti vključujejo biopsijske klešče, zanke, klešče s tremi čeljustmi, ploščate klešče, klešče za tujke (klešče za podganje zobe, klešče za čeljust in usta), košaro za odstranjevanje kamnov, mrežasto vrečko za odstranjevanje kamnov itd.
Izbira instrumenta se lahko določi glede na velikost, obliko, vrsto itd. tujka.Glede na poročila iz literature se najpogosteje uporabljajo klešče podganje zobe.Stopnja uporabe klešč s podganjim zobom je 24,0 % ~ 46,6 % vseh uporabljenih instrumentov, zanke pa predstavljajo 4,0 % ~ 23,6 %.Na splošno velja, da so zanke boljše za dolge paličaste tujke.Kot so termometri, zobne ščetke, bambusove palčke, peresa, žlice itd., položaj konca, ki ga pokriva zanka, pa ne sme presegati 1 cm, sicer bo težko izstopiti iz kardije.
2.1 Paličasti tujki in sferični tujki
Za paličaste tujke z gladko površino in tankim zunanjim premerom, kot so zobotrebci, je primerneje izbrati klešče s tremi čeljustmi, klešče s podganjimi zobmi, ploščate klešče itd.;za sferične tujke (kot so jedra, steklene kroglice, gumbaste baterije itd.) uporabite košaro za odstranjevanje kamnov ali mrežasto vrečko za odstranjevanje kamnov, da jih odstranite. Relativno težko zdrsne.
2.2 Dolgi ostri tujki, grudice hrane in ogromni kamni v želodcu
Pri dolgih ostrih tujkih mora biti dolga os tujka vzporedna z vzdolžno osjo lumna, z ostrim ali odprtim koncem obrnjenim navzdol in se umakniti med vbrizgavanjem zraka.Za tujke v obliki obroča ali tujke z luknjami je varneje uporabiti metodo navoja za njihovo odstranitev;
Za kepe hrane in ogromne kamne v želodcu lahko z ugriznimi kleščami zdrobimo in jih nato odstranimo s tričeljustnimi kleščami ali zanko.
3. Zaščitna oprema
Za tujke, ki jih je težko odstraniti in so tvegani, uporabljajte čim več zaščitnih sredstev.Trenutno pogosto uporabljene zaščitne naprave vključujejo prozorne pokrove, zunanje cevi in zaščitne pokrove.
3.1 Prozorna kapica
Med operacijo odstranjevanja tujka je treba čim bolj uporabiti prozorno kapico na koncu endoskopske leče, da preprečite, da bi tujek opraskal sluznico, in razširite požiralnik, da zmanjšate upor, ki nastane pri tujku. je odstranjen.Pomaga lahko tudi pri stiskanju in izvleku tujka, kar je koristno za odstranitev tujka.vzemite ven.
Pri tujkih v obliki traku, ki so vtisnjeni v sluznico na obeh koncih požiralnika, lahko uporabite prozorno kapico, s katero nežno potisnete sluznico požiralnika okoli enega konca tujka, tako da en konec tujka zapusti steno sluznice požiralnika in izogibajte se perforaciji požiralnika zaradi neposredne odstranitve.
Prozorna kapica lahko zagotovi tudi dovolj prostora za delovanje instrumenta, kar je priročno za odkrivanje in odstranjevanje tujkov v ozkem segmentu vratu požiralnika.
Hkrati lahko prozorna kapica uporablja sesanje pod negativnim tlakom, da pomaga absorbirati kepe hrane in olajša nadaljnjo obdelavo.
3.2 Zunanje ohišje
Medtem ko ščiti požiralnik in sluznico ezofagealno-želodčnega spoja, zunanja cevka olajša endoskopsko odstranjevanje dolgih, ostrih in več tujkov ter odstranjevanje grudic hrane, s čimer se zmanjša pojavnost zapletov med odstranjevanjem tujkov iz zgornjega dela prebavil.Povečajte varnost in učinkovitost zdravljenja.
Pri otrocih se nastavki običajno ne uporabljajo zaradi nevarnosti poškodbe požiralnika med vstavljanjem.
3.3 Zaščitni pokrov
Zaščitni pokrov postavite na glavo na sprednji del endoskopa.Po vpetju tujka obrnite zaščitni pokrov in zavijte tujek, ko izvlečete endoskop, da se izognete tujkom.
Pride v stik s sluznico prebavnega trakta in ima zaščitno vlogo.
4. Metode zdravljenja različnih vrst tujkov v zgornjih prebavilih
4.1 Prehranske mase v požiralniku
Poročila kažejo, da je večino manjših gmot hrane v požiralniku mogoče nežno potisniti v želodec in pustiti, da se naravno izločijo, kar je preprosto, priročno in manj verjetno, da bo povzročilo zaplete.Med postopkom napredovanja gastroskopije je mogoče v lumen požiralnika uvesti ustrezno napihovanje, vendar lahko nekatere bolnike spremljajo maligni tumorji požiralnika ali postezofagealna anastomozna stenoza (slika 1).Če obstaja upor in močno potiskate, bo uporaba prevelikega pritiska povečala tveganje za predrtje.Za neposredno odstranitev tujka je priporočljiva uporaba košarice za odstranjevanje kamnov ali mrežaste vrečke za odstranjevanje kamnov.Če je bolus hrane velik, ga lahko pred razdelitvijo zmečkate s kleščami za tujke, zankami itd.Vzemi ven.
Slika 1 Po operaciji raka požiralnika je bolnika spremljala stenoza požiralnika in zadrževanje bolusa hrane.
4.2 Kratki in topi tujki
Večino kratkih in topih tujkov je mogoče odstraniti s kleščami za tujke, zankami, košarami za odstranjevanje kamnov, mrežastimi vrečkami za odstranjevanje kamnov itd. (slika 2).Če je tujek v požiralniku težko neposredno odstraniti, ga lahko potisnemo v želodec, da prilagodimo njegov položaj in ga nato poskusimo odstraniti.Kratki, topi tujki s premerom >2,5 cm v želodcu težje prehajajo skozi pilorus, zato je treba endoskopski poseg opraviti čim prej;če tujki manjših premerov v želodcu ali dvanajstniku ne kažejo poškodb prebavil, lahko počakajo na njihov naravni izpust.Če ostane več kot 3-4 tedne in ga še vedno ni mogoče izprazniti, ga je treba odstraniti endoskopsko.
Slika 2 Plastični tujki in metode odstranjevanja
4.3 Tujki
Tujke z dolžino ≥6 cm (kot so termometri, zobne ščetke, bambusove palčke, peresa, žlice itd.) ni enostavno izprazniti po naravni poti, zato jih pogosto zbiramo z zanko ali košaro za kamne.
Zanko lahko uporabite za prekrivanje enega konca (ne več kot 1 cm stran od konca) in jo postavite v prozorno kapico, da jo odstranite.Uporabite lahko tudi napravo za zunanjo kanilo, da zajamete tujek in se nato gladko umaknete v zunanjo kanilo, da ne poškodujete sluznice.
4.4 Ostri tujki
Ostrim tujkom, kot so ribje kosti, kosti perutnine, zobne proteze, koščice datljev, zobotrebci, sponke za papir, britvice in ovitki pločevinastih škatlic tablet (slika 3) je treba posvetiti dovolj pozornosti.Z ostrimi tujki, ki zlahka poškodujejo sluznico in krvne žile ter povzročijo zaplete, kot je perforacija, je treba ravnati previdno.Nujno endoskopsko zdravljenje.
Slika 3 Različne vrste ostrih tujkov
Pri odstranjevanju ostrih tujkov pod koncemoscope, je enostavno opraskati sluznico prebavnega trakta.Priporočljiva je uporaba prozorne kapice, ki lahko popolnoma razkrije lumen in prepreči praskanje stene.Topi konec tujka poskušajte približati koncu endoskopske leče, tako da je en konec tujka nameščen. Postavite ga v prozorni pokrovček, uporabite klešče ali zanko, da tujek primite, nato poskusite obdržati vzdolžno os tujka vzporedno s požiralnikom, preden se umaknete iz daljnogleda.Tujke, zagozdene na eni strani požiralnika, je mogoče odstraniti tako, da na sprednji del endoskopa namestite prozorno kapico in počasi vstopite v vstopno odprtino požiralnika.Pri tujkih, ki so v votlino požiralnika na obeh koncih, je treba najprej zrahljati plitvejši vstavljeni konec, običajno na proksimalni strani izvlecite drugi konec, prilagodite smer tujka tako, da je glava vključena v prozorno pokrovček in ga vzemite ven.Ali po uporabi laserskega noža za prerez tujka na sredini, naše izkušnje kažejo, da najprej zrahljamo aortni lok ali srčno stran in jo nato postopoma odstranimo.
a.Proteze: Ko jeste, kašljate ali govoriteg, lahko pacienti pomotoma padejo s proteze in nato s požiranjem vstopijo v zgornji del prebavnega trakta.Ostre zobne proteze s kovinskimi zaponkami na obeh koncih se zlahka vgradijo v stene prebavnega trakta, kar oteži odstranitev.Pri bolnikih, pri katerih konvencionalno endoskopsko zdravljenje ni uspešno, je mogoče uporabiti več vpenjalnih instrumentov za poskus odstranitve z dvokanalno endoskopijo.
b. Datljeve koščice: Datljeve koščice, ki so vgrajene v požiralnik, so običajno ostre na obeh koncih, kar lahko povzroči zaplete, kot je poškodba sluznice.e, krvavitev, lokalna gnojna okužba in perforacija v kratkem času, in jih je treba zdraviti z nujnim endoskopskim zdravljenjem (slika 4).Če ni poškodbe prebavil, se lahko večina datljevih koščic v želodcu ali dvanajstniku izloči v 48 urah.Tiste, ki jih ni mogoče izločiti po naravni poti, je treba čim prej odstraniti.
Slika 4 Sredica žižole
Štiri dni pozneje so bolniku v drugi bolnišnici odkrili tujek.CT je pokazal tujek v požiralniku s perforacijo.Ostra jedra žižole na obeh koncih so bila endoskopsko odstranjena in ponovno opravljena gastroskopija.Ugotovili so, da se je na steni požiralnika oblikovala fistula.
4.5 Večji tujki z dolgimi in ostrimi robovi (slika 5)
a.Namestite zunanjo cev pod endoskop: Gastroskop vstavite od sredine zunanje cevke, tako da je spodnji rob zunanje cevke blizu zgornjega roba ukrivljenega dela gastroskopa.Redno vstavite gastroskop blizu tujka.Skozi biopsijsko cevko vstavite ustrezne instrumente, kot so zanke, klešče za tujke itd. Ko tujek zgrabite, ga vstavite v zunanjo cevko in celotna naprava bo izstopila skupaj z ogledalom.
b.Doma izdelana zaščitna prevleka za sluznico: Uporabite prevleko za palec medicinskih gumijastih rokavic, da naredite doma narejeno zaščitno prevleko za sprednji del endoskopa.Odrežite ga vzdolž poševnega dela korena palca rokavice v obliko trobente.Izrežite majhno luknjo na konici prsta in speljite sprednji del ohišja ogledala skozi majhno luknjo.Z majhnim gumijastim obročkom ga pritrdite 1,0 cm stran od sprednjega konca gastroskopa, ga vstavite nazaj v zgornji konec gastroskopa in ga skupaj z gastroskopom pošljite k tujku.Zgrabite tujek in ga nato izvlecite skupaj z gastroskopom.Zaščitni tulec se bo zaradi upora naravno premaknil proti tujku.Če je smer obrnjena, bo zaradi zaščite ovit okoli tujih predmetov.
Slika 5: Ostre ribje kosti so bile endoskopsko odstranjene s praskami na sluznici
4.6 Kovinski tujki
Poleg običajnih klešč je mogoče kovinske tujke odstraniti z odsesavanjem z magnetnimi kleščami.Kovinske tujke, ki so bolj nevarni ali jih je težko odstraniti, lahko zdravimo endoskopsko z rentgensko fluoroskopijo.Priporočljiva je uporaba košare za odstranjevanje kamnov ali mrežaste vreče za odstranjevanje kamnov.
Kovanci so pogostejši med tujki v prebavnem traktu otrok (slika 6).Čeprav je večino kovancev v požiralniku mogoče izločiti naravno, je priporočljivo elektivno endoskopsko zdravljenje.Ker so otroci manj kooperativni, je endoskopsko odstranitev tujkov pri otrocih najbolje opraviti v splošni anesteziji.Če je kovanec težko odstraniti, ga lahko potisnete v želodec in nato vzamete ven.Če v želodcu ni simptomov, lahko počakate, da se naravno izloči.Če kovanec ostane več kot 3-4 tedne in se ne izloči, ga je treba zdraviti endoskopsko.
Slika 6 Kovinski kovanec tujek
4.7 Jedki tujki
Jedki tujki lahko zlahka povzročijo poškodbe prebavnega trakta ali celo nekrozo.Po diagnozi je potrebno nujno endoskopsko zdravljenje.Baterije so najpogostejši jedki tujek in se pogosto pojavijo pri otrocih, mlajših od 5 let (slika 7).Po poškodbi požiralnika lahko povzročijo stenozo požiralnika.Endoskopijo je treba pregledati v nekaj tednih.Če nastane striktura, je treba požiralnik čim prej razširiti.
Slika 7 Tujek v bateriji, rdeča puščica označuje lokacijo tujka
4.8 Magnetni tujki
Kadar je v zgornjem delu prebavnega trakta prisotnih več magnetnih tujkov ali magnetnih tujkov v kombinaciji s kovino, se predmeti med seboj privlačijo in stisnejo stene prebavnega trakta, kar lahko zlahka povzroči ishemično nekrozo, nastanek fistule, perforacijo, obstrukcijo, peritonitis in druge resne poškodbe prebavil., ki zahteva nujno endoskopsko zdravljenje.Čim prej je treba odstraniti tudi posamezne magnetne tujke.Poleg običajnih klešč je mogoče magnetne tujke odstraniti z odsesavanjem z magnetnimi kleščami.
4.9 Tujki v želodcu
Večinoma gre za vžigalnike, železne žice, žeblje itd., ki jih zaporniki namenoma pogoltnejo.Večina tujkov je dolgih in velikih, težko prehajajo skozi kardijo in zlahka opraskajo sluznico.Za odstranitev tujkov pri endoskopskem pregledu je priporočljiva uporaba kondomov v kombinaciji s podganjimi kleščami.Najprej vstavite klešče podganjega zoba v sprednji del endoskopa skozi endoskopsko luknjo za biopsijo.S kleščami podganjih zob vpnite gumijasti obroček na dnu kondoma.Nato umaknite klešče podganjega zoba proti luknji za biopsijo, tako da bo dolžina kondoma izpostavljena zunaj luknje za biopsijo.Zmanjšajte ga čim bolj, ne da bi vplivali na vidno polje, in ga nato vstavite v želodčno votlino skupaj z endoskopom.Ko odkrijete tujek, ga vstavite v kondom.Če ga je težko odstraniti, položite kondom v želodčno votlino in uporabite klešče s podganjimi zobmi, da vpnete tujek in ga vstavite noter. V notranjosti kondoma uporabite klešče s podganjimi zobmi, da vpnete kondom in ga izvlečete skupaj z ogledalo.
4.10 Želodčni kamni
Gastrolite delimo na rastlinske gastrolite, živalske gastrolite, gastrolite povzročene z zdravili in mešane gastrolite.Najpogostejši so vegetativni gastrolitiji, ki večinoma nastanejo zaradi zaužitja velike količine kakijev, glogov, zimskih datljev, breskev, zelene, alg in kokosovih orehov na tešče.Vzrok itd. Rastlinski gastroliti, kot so kaki, glog in žižole, vsebujejo taninsko kislino, pektin in gumi.Pod delovanjem želodčne kisline nastane v vodi netopna beljakovina taninska kislina, ki se veže na pektin, gumi, rastlinska vlakna, lupino in sredico.Želodčni kamni.
Želodčni kamni mehansko pritiskajo na želodčno steno in spodbujajo povečano izločanje želodčne kisline, kar lahko povzroči erozijo želodčne sluznice, razjede in celo predrtje.Majhne, mehke želodčne kamne je mogoče raztopiti z natrijevim bikarbonatom in drugimi zdravili in nato pustiti, da se naravno izločijo.
Pri bolnikih, pri katerih zdravljenje ni uspešno, je endoskopska odstranitev kamnov prva izbira (slika 8).Za želodčne kamne, ki jih je zaradi velike velikosti težko odstraniti neposredno z endoskopijo, lahko uporabimo klešče za tujke, zanke, košare za odstranjevanje kamnov itd., da kamne neposredno zdrobimo in nato odstranimo;za tiste s trdo teksturo, ki je ni mogoče zdrobiti, pride v poštev endoskopsko rezanje kamnov, laserska litotripsija ali zdravljenje z visokofrekvenčno električno litotripsijo, ko je želodčni kamen manj kot 2 cm po lomljenju, uporabite klešče s tremi kremplji ali klešče za tujek da ga čim bolj odstranimo.Paziti je treba, da kamni, večji od 2 cm, ne pridejo skozi želodec v črevesno votlino in povzročijo črevesno obstrukcijo.
Slika 8 Kamni v želodcu
4.11 Vrečka za zdravila
Raztrganje vrečke z zdravilom bo predstavljalo smrtno tveganje in je kontraindikacija za endoskopsko zdravljenje.Bolnike, ki se ne morejo naravno odvajati ali pri katerih obstaja sum, da je počila vrečka z zdravilom, je treba aktivno operirati.
III.Zapleti in zdravljenje
Zapleti tujka so povezani z naravo, obliko, časom zadrževanja in zdravnikovim operativnim nivojem.Glavni zapleti vključujejo poškodbo sluznice požiralnika, krvavitev in okužbo perforacije.
Če je tujek majhen in ob odstranitvi ni očitne poškodbe sluznice, hospitalizacija po operaciji ni potrebna, po 6-urnem postu pa se lahko drži mehke diete.Za bolnike s poškodbo sluznice požiralnika, zrnca glutamina, aluminijev fosfatni gel in druga zaščitna sredstva za sluznico je mogoče simptomatsko zdraviti.Če je potrebno, se lahko daje tešče in periferna prehrana.
Za bolnike z očitno poškodbo sluznice in krvavitvijo, se zdravljenje lahko izvaja pod neposrednim endoskopskim vidom, kot je pršenje ledeno mrzle fiziološke raztopine norepinefrina ali endoskopske sponke iz titana za zapiranje rane.
Za bolnike, pri katerih predoperativni CT kaže, da je tujek prodrl v steno požiralnika po endoskopski odstranitvi, če tujek ostane manj kot 24 ur in CT ne najde tvorbe abscesa zunaj lumna požiralnika, lahko neposredno izvedemo endoskopsko zdravljenje.Po odstranitvi tujka skozi endoskop se notranja stena požiralnika na mestu perforacije s titanovo sponko vpne, s čimer se lahko ustavi krvavitev in hkrati zapre notranjo steno požiralnika.Želodčna cevka in jejunalna cevka za hranjenje sta nameščeni pod neposrednim vidom endoskopa, bolnik pa je hospitaliziran za nadaljevanje zdravljenja.Zdravljenje vključuje simptomatsko zdravljenje, kot so postenje, dekompresija prebavil, antibiotiki in prehrana.Hkrati je treba pozorno spremljati vitalne znake, kot je telesna temperatura, ter opazovati pojav zapletov, kot je vratni podkožni emfizem ali mediastinalni emfizem tretji dan po operaciji.Ko angiografija jodne vode pokaže, da ni puščanja, je dovoljeno jesti in piti.
Če je bil tujek zadržan več kot 24 ur, če se pojavijo simptomi okužbe, kot so vročina, mrzlica in znatno povišano število belih krvničk, če CT pokaže nastanek ekstraluminalnega abscesa v požiralniku ali če so se pojavili resni zapleti , je treba bolnike pravočasno prenesti na operacijo za zdravljenje.
IV.Previdnostni ukrepi
(1) Dlje ko tujek ostane v požiralniku, težja bo operacija in več zapletov.Zato je nujen endoskopski poseg še posebej nujen.
(2) Če je tujek velik, nepravilne oblike ali ima konice, zlasti če je tujek na sredini požiralnika in blizu aortnega loka, in ga je endoskopsko težko odstraniti, ga ne vlecite na silo. ven.Bolje je poiskati multidisciplinarno posvetovanje in pripravo na operacijo.
(3) Racionalna uporaba zaščitnih pripomočkov za požiralnik lahko zmanjša pojavnost zapletov.
Našklešče za enkratno uporabose uporablja v povezavi z mehkimi endoskopi, ki vstopijo v človeško telesno votlino, kot so dihalni trakt, požiralnik, želodec, črevesje in tako naprej skozi endoskopski kanal, za prijemanje tkiv, kamnov in tujkov ter za odstranjevanje stentov.
Čas objave: 26. januarja 2024