ERCP je pomembna tehnologija za diagnosticiranje in zdravljenje bolezni žolčnih poti in trebušne slinavke. Ko se je pojavila, je ponudila številne nove ideje za zdravljenje bolezni žolčnih poti in trebušne slinavke. Ni omejena le na "radiografijo". Iz prvotne diagnostične tehnologije se je preoblikovala v novo vrsto. Tehnike zdravljenja vključujejo sfinkterotomijo, odstranjevanje žolčnih kamnov, drenažo žolča in druge metode za zdravljenje bolezni žolčnih poti in trebušne slinavke.
Stopnja uspešnosti selektivne intubacije žolčevoda pri ERCP lahko doseže več kot 90 %, vendar še vedno obstajajo primeri, ko težaven dostop do žolčevoda povzroči neuspeh selektivne intubacije žolčevoda. Glede na najnovejši konsenz o diagnosticiranju in zdravljenju ERCP lahko težavno intubacijo opredelimo kot: čas selektivne intubacije žolčevoda glavne bradavike pri konvencionalni ERCP je več kot 10 minut ali število poskusov intubacije je več kot 5-krat. Če je pri izvajanju ERCP intubacija žolčevoda v nekaterih primerih težavna, je treba pravočasno izbrati učinkovite strategije za izboljšanje stopnje uspešnosti intubacije žolčevoda. Ta članek izvaja sistematični pregled več pomožnih tehnik intubacije, ki se uporabljajo za reševanje težavne intubacije žolčevoda, z namenom, da kliničnim endoskopistom zagotovi teoretično osnovo za izbiro strategije odzivanja, ko se soočijo s težavno intubacijo žolčevoda pri ERCP.
I. Tehnika z eno vodilno žico, SGT
Tehnika SGT vključuje uporabo kontrastnega katetra za nadaljevanje poskusov intubacije žolčevoda po vstopu vodilne žice v trebušni slinavčni kanal. V zgodnjih dneh razvoja tehnologije ERCP je bila SGT pogosta metoda za težavno biliarno intubacijo. Njena prednost je, da je enostavna za uporabo, fiksira bradavico in lahko zasede odprtino trebušnega slinavčnega kanala, kar olajša iskanje odprtine žolčevoda.
V literaturi so poročila, da lahko po neuspehu običajne intubacije z izbiro intubacije s pomočjo SGT uspešno dokončate intubacijo žolčevoda v približno 70–80 % primerov. Poročilo je tudi poudarilo, da je v primerih neuspeha SGT celo prilagoditev in uporaba dvojnegavodilna žicatehnologija ni izboljšala stopnje uspešnosti intubacije žolčevoda in ni zmanjšala incidence pankreatitisa po ERCP (PEP).
Nekatere študije so tudi pokazale, da je stopnja uspešnosti intubacije SGT nižja kot pri dvojnivodilna žicatehnologijo in tehnologijo transpankreatične papilarne sfinkterotomije. V primerjavi s ponavljajočimi se poskusi SGT je zgodnja izvedba dvojnevodilna žicatehnologija ali tehnologija predreza lahko doseže boljše rezultate.
Od razvoja ERCP je bilo razvitih veliko novih tehnologij za težko intubacijo. V primerjavi z eno samovodilna žicatehnologije so prednosti bolj očitne in stopnja uspeha je višja. Zato je posameznovodilna žicatehnologija se trenutno redko uporablja klinično.
II. Tehnika z dvojno vodilno žico, DGT
Metodo DGT lahko imenujemo tudi zasedba vodilne žice v trebušnem vodu, pri kateri se vodilna žica pusti v trebušnem vodu, da ga izsledi in zasede, nato pa se lahko druga vodilna žica ponovno namesti nad vodilno žico v trebušnem vodu. Selektivna intubacija žolčevoda.
Prednosti tega pristopa so:
(1) S pomočjovodilna žica, odprtino žolčevoda je lažje najti, zaradi česar je intubacija žolčevoda bolj gladka;
(2) Vodilna žica lahko pritrdi bradavico;
(3) Pod vodstvom trebušnega kanalavodilna žica, se je mogoče izogniti ponavljajoči se vizualizaciji trebušnega kanala, s čimer se zmanjša stimulacija trebušnega kanala, ki jo povzroča ponavljajoča se intubacija.
Dumonceau in sodelavci so opazili, da je mogoče v biopsijsko odprtino hkrati vstaviti vodilno žico in kontrastni kateter, nato pa so poročali o uspešnem primeru metode z zasedbo vodilne žice v trebušni vod in zaključili, davodilna žicaMetoda z zasedetvijo trebušnega voda je uspešna pri intubaciji žolčevoda. Hitrost ima pozitiven vpliv.
Študija o DGT, ki so jo izvedli Liu Deren in sodelavci, je pokazala, da je po izvedbi DGT pri bolnikih s težavno intubacijo žolčevoda z ERCP stopnja uspešnosti intubacije dosegla 95,65 %, kar je bistveno več od 59,09-odstotne stopnje uspešnosti konvencionalne intubacije.
Prospektivna študija Wang Fuquana in sodelavcev je poudarila, da je bila stopnja uspešnosti intubacije kar 96,0 % pri uporabi DGT pri bolnikih s težavno intubacijo žolčevoda po ERCP v eksperimentalni skupini.
Zgornje študije kažejo, da lahko uporaba DGT pri bolnikih s težavno intubacijo žolčevoda za ERCP učinkovito izboljša stopnjo uspešnosti intubacije žolčevoda.
Pomanjkljivosti DGT vključujejo predvsem naslednji dve točki:
(1) Trebušna slinavkavodilna žicamorda izgubljen med intubacijo žolčevoda ali drugimvodilna žicalahko ponovno vstopi v trebušni slinavčni kanal;
(2) Ta metoda ni primerna za primere, kot so rak glave trebušne slinavke, zavijanje trebušnega voda in fisija trebušne slinavke.
Z vidika incidence PEP je incidenca PEP pri DGT nižja kot pri konvencionalni intubaciji žolčevoda. Prospektivna študija je pokazala, da je bila incidenca PEP po DGT le 2,38 % pri bolnikih z ERCP in težavno intubacijo žolčevoda. Nekatera literatura poudarja, da je kljub višji stopnji uspešnosti intubacije žolčevoda pri DGT še vedno višja kot pri drugih korektivnih ukrepih, saj lahko operacija DGT povzroči poškodbo trebušnega voda in njegove odprtine. Kljub temu je doma in v tujini še vedno soglasje, da je v primerih težavne intubacije žolčevoda, ko je intubacija težavna in je trebušni vod večkrat napačno vstopil, DGT prva izbira, ker ima tehnologija DGT relativno manj težav pri delovanju in jo je relativno enostavno nadzorovati. Široko se uporablja pri selektivni težavni intubaciji.
III. Žični vodilni kanulacijski stent - pankreatični stent, WGC-P5
WGC-PS se lahko imenuje tudi metoda zasedbe stenta v trebušni vod. Pri tej metodi se stent v trebušni vod namesti tako, davodilna žicaki pomotoma vstopi v trebušni slinavčni kanal, nato pa ga izvlecitevodilna žicain nad stentom izvedite kanulacijo žolčevoda.
Študija Hakute in sodelavcev je pokazala, da lahko WGC-PS poleg izboljšanja splošne stopnje uspešnosti intubacije z vodenjem intubacije tudi zaščiti odprtino trebušnega kanala in znatno zmanjša pojavnost PEP.
Študija o WGC-PS, ki so jo izvedli Zou Chuanxin in sodelavci, je poudarila, da je stopnja uspešnosti težavne intubacije z metodo začasne zasedenosti stenta v trebušni slinavki dosegla 97,67 %, incidenca PEP pa se je znatno zmanjšala.
Ena študija je pokazala, da se ob pravilni namestitvi stenta v trebušni vod znatno zmanjša možnost hudega pooperativnega pankreatitisa v primerih težavne intubacije.
Ta metoda ima še vedno nekaj pomanjkljivosti. Na primer, stent v trebušnem kanalu, vstavljen med operacijo ERCP, se lahko premakne; če je treba stent namestiti dlje časa po ERCP, obstaja velika verjetnost blokade stenta in obstrukcije kanala. Poškodbe in druge težave vodijo do povečanja pojavnosti PEP. Ustanove so že začele preučevati začasne stente v trebušnem kanalu, ki se lahko spontano premaknejo iz trebušnega kanala. Namen je uporaba stentov v trebušnem kanalu za preprečevanje PEP. Poleg znatnega zmanjšanja pojavnosti nesreč s PEP lahko takšni stenti tudi preprečijo druge operacije za odstranitev stenta in zmanjšajo obremenitev bolnikov. Čeprav so študije pokazale, da imajo začasni stenti v trebušnem kanalu pozitiven učinek pri zmanjševanju PEP, ima njihova klinična uporaba še vedno velike omejitve. Na primer, pri bolnikih s tankimi trebušnimi kanali in številnimi vejami je težko vstaviti stent v trebušnem kanalu. Težavnost se bo močno povečala in ta operacija zahteva visoko strokovno raven endoskopistov. Omeniti velja tudi, da nameščeni stent v trebušnem kanalu ne sme biti predolgo v dvanajstniku. Predolg stent lahko povzroči perforacijo dvanajstnika. Zato je treba pri izbiri metode za vstavitev stenta v pankreasni vod še vedno previdno pristopiti.
IV. Transpankreatoksfinkterotomija, TPS
Tehnologija TPS se običajno uporablja, ko vodilna žica pomotoma vstopi v žolčevod trebušne slinavke. Septum na sredini žolčevoda se zareže vzdolž smeri vodilne žice trebušnega slinavke od 11. do 12. ure, nato pa se cev vstavi v smeri žolčevoda, dokler vodilna žica ne vstopi vanj.
Študija Dai Xina in sodelavcev je primerjala TPS in dve drugi tehnologiji pomožne intubacije. Vidimo lahko, da je stopnja uspešnosti tehnologije TPS zelo visoka in dosega 96,74 %, vendar ne kaže izjemnih rezultatov v primerjavi z drugima dvema tehnologijama pomožne intubacije. Prednosti.
Poročali so, da značilnosti tehnologije TPS vključujejo naslednje točke:
(1) Rez je majhen za pankreatobiliarni septum;
(2) Incidenca pooperativnih zapletov je nizka;
(3) Izbira smeri rezanja je enostavna za nadzor;
(4) To metodo je mogoče uporabiti pri bolnikih s ponavljajočo se intubacijo trebušnega voda ali bradavičkami znotraj divertikula.
Številne študije so pokazale, da TPS ne le učinkovito izboljša stopnjo uspešnosti težavne intubacije žolčevoda, ampak tudi ne poveča pojavnosti zapletov po ERCP. Nekateri strokovnjaki menijo, da je treba v primeru ponavljajoče se intubacije trebušnega voda ali majhne duodenalne papile najprej razmisliti o TPS. Vendar pa je treba pri uporabi TPS pozornost nameniti možnosti stenoze trebušnega voda in ponovitve pankreatitisa, ki sta možni dolgoročni tveganji TPS.
V. Predrezana sfinkterotomija, PST
Tehnika PST uporablja papilarni ločni trak kot zgornjo mejo predreza in smer 1-2 urnega kazalca kot mejo za odpiranje dvanajstničnega papilarnega sfinktra, da se najde odprtina žolčevoda in trebušnega slinavčnega voda. Tukaj se PST nanaša posebej na standardno tehniko predreza bradavičnega sfinktra z uporabo ločnega noža. Kot strategija za reševanje težavne intubacije žolčevoda za ERCP velja tehnologija PST za prvo izbiro pri težavni intubaciji. Endoskopski predrez bradavičnega sfinktra se nanaša na endoskopski rez sluznice površine papile in majhne količine mišice sfinktra z rezalnim nožem, da se najde odprtina žolčevoda, nato pa se uporabivodilna žicaali kateter za intubacijo žolčevoda.
Domača študija je pokazala, da je stopnja uspešnosti PST kar 89,66 %, kar se ne razlikuje bistveno od DGT in TPS. Vendar pa je incidenca PEP pri PST bistveno višja kot pri DGT in TPS.
Trenutno je odločitev o uporabi te tehnologije odvisna od različnih dejavnikov. Na primer, eno poročilo je navedlo, da je PST najbolje uporabiti v primerih, ko je dvanajstnična papila nenormalna ali deformirana, kot je dvanajstnična stenoza ali malignost.
Poleg tega ima PST v primerjavi z drugimi strategijami spoprijemanja večjo incidenco zapletov, kot je PEP, in zahteve glede operacije so visoke, zato je to operacijo najbolje izvajati z izkušenimi endoskopisti.
VI. Papilotomija z iglo in nožem, NKP
NKP je tehnika intubacije s pomočjo iglenega noža. Kadar je intubacija otežena, se lahko z iglonim nožem zareže del papile ali sfinktra od odprtine dvanajstnične papile v smeri 11. do 12. ure, nato pa se uporabivodilna žicaali kateter za selektivno vstavitev v skupni žolčevod. Kot strategija za spopadanje s težavno intubacijo žolčevoda lahko NKP učinkovito izboljša stopnjo uspešnosti težavne intubacije žolčevoda. V preteklosti je na splošno veljalo prepričanje, da bo NKP v zadnjih letih povečal pojavnost PEP. V zadnjih letih so številna retrospektivna analitična poročila poudarila, da NKP ne poveča tveganja za pooperativne zaplete. Omeniti velja, da bo NKP, če se izvede v zgodnji fazi težavne intubacije, v veliko pomoč pri izboljšanju stopnje uspešnosti intubacije. Vendar trenutno ni soglasja o tem, kdaj uporabiti NKP za doseganje najboljših rezultatov. Ena študija je poročala, da je stopnja intubacije NKP, uporabljenega medERCPmanj kot 20 minut je bil bistveno višji kot pri NKP, nanesenem kasneje kot 20 minut.
Bolniki s težavno kanulacijo žolčevoda bodo od te tehnike imeli največ koristi, če imajo izbokline bradavic ali znatno razširitev žolčevoda. Poleg tega obstajajo poročila, da ima kombinirana uporaba TPS in NKP pri težavni intubaciji večjo stopnjo uspešnosti kot uporaba samostojno. Slabost je, da več tehnik zarezovanja na bradavici poveča pojavnost zapletov. Zato so potrebne nadaljnje raziskave, da bi dokazali, ali je treba izbrati zgodnjo predincizijo za zmanjšanje pojavnosti zapletov ali kombinirati več korektivnih ukrepov za izboljšanje stopnje uspešnosti težavne intubacije.
VII. Fistulotomija z iglo, NKE
Tehnika NKF se nanaša na uporabo iglenega noža za prebadanje sluznice približno 5 mm nad bradavico, nato pa se z mešanim tokom plast za plastjo zareže v smeri 11. ure, dokler se ne najde odprtini podobna struktura ali preliv žolča, nato pa se z vodilno žico zazna odtok žolča in zareže tkivo. Na mestu zlatenice je bila izvedena selektivna intubacija žolčevoda. NKF operacija zareže nad odprtino bradavice. Zaradi obstoja sinusa žolčevoda znatno zmanjša toplotne in mehanske poškodbe odprtine trebušnega kanala, kar lahko zmanjša pojavnost PEP.
Študija Jina in sodelavcev je pokazala, da lahko stopnja uspešnosti intubacije z NK sondo doseže 96,3 % in da po operaciji ni PEP. Poleg tega je stopnja uspešnosti NKF pri odstranjevanju kamnov kar 92,7 %. Zato ta študija priporoča NKF kot prvo izbiro za odstranjevanje kamnov v skupnem žolčevodu. V primerjavi s konvencionalno papilomiotomijo so tveganja operacije NKF še vedno večja in je nagnjena k zapletom, kot sta perforacija in krvavitev, ter zahteva visoko operativno raven endoskopistov. Pravilno točko odpiranja okna, ustrezno globino in natančno tehniko je treba obvladati postopoma.
V primerjavi z drugimi metodami pred incizijo je NKF priročnejša metoda z višjo stopnjo uspešnosti. Vendar pa ta metoda zahteva dolgotrajno prakso in nenehno kopičenje znanja s strani operaterja, da je usposobljen, zato ni primerna za začetnike.
VIII. Ponovitev ERCP
Kot je bilo že omenjeno, obstaja veliko načinov za reševanje težav z intubacijo. Vendar ni 100-odstotnega zagotovila za uspeh. Ustrezna literatura poudarja, da lahko dolgotrajna in večkratna intubacija ali učinek toplotne penetracije zaradi predhodnega reza povzroči edem dvanajstnične papile, kadar je intubacija žolčevoda v nekaterih primerih težavna. Če se operacija nadaljuje, ne le, da bo intubacija žolčevoda neuspešna, ampak se bo povečala tudi možnost zapletov. Če se zgodi zgoraj navedena situacija, lahko razmislite o prekinitvi trenutne operacije.ERCPnajprej operacijo in po želji izvedite drugo ERCP. Ko papiloedem izgine, bo operacija ERCP lažja za uspešno intubacijo.
Donnellan in sodelavci so izvedli drugoERCPoperacija pri 51 bolnikih, pri katerih ERCP po preinciziji z iglo-nožem ni bila uspešna, 35 primerov pa je bilo uspešnih, incidenca zapletov pa se ni povečala.
Kim in sodelavci so izvedli drugo operacijo ERCP pri 69 bolnikih, ki niso bili uspešni.ERCPpo predhodni inciziji z iglo in nožem, 53 primerov pa je bilo uspešnih, s stopnjo uspešnosti 76,8 %. Preostali neuspešni primeri so bili prav tako podvrženi tretji operaciji ERCP, s stopnjo uspešnosti 79,7 %, večkratne operacije pa niso povečale pojavnosti zapletov.
Yu Li in drugi so izvedli izbirni srednješolskiERCPpri 70 bolnikih, pri katerih ERCP po predhodni inciziji z iglo-nožem ni bila uspešna, 50 primerov pa je bilo uspešnih. Skupna stopnja uspešnosti (prva ERCP + sekundarna ERCP) se je povečala na 90,6 %, incidenca zapletov pa se ni bistveno povečala. Čeprav poročila dokazujejo učinkovitost sekundarne ERCP, interval med dvema operacijama ERCP ne sme biti predolg, v nekaterih posebnih primerih pa lahko zapoznela biliarna drenaža stanje poslabša.
IX. Endoskopsko-ultrazvočno vodena biliarna drenaža, EUS-BD
EUS-BD je invazivni postopek, pri katerem se z iglo za vbod žolčnika pod ultrazvočnim nadzorom prebode žolčnik iz želodca ali dvanajstnika, se skozi dvanajstnik vstopi v dvanajstnik in nato izvede biliarna intubacija. Ta tehnika vključuje tako intrahepatični kot ekstrahepatični pristop.
Retrospektivna študija je pokazala, da je stopnja uspešnosti EUS-BD dosegla 82 %, incidenca pooperativnih zapletov pa le 13 %. V primerjalni študiji je bila stopnja uspešnosti intubacije EUS-BD v primerjavi s tehnologijo pred incizijo višja in je dosegla 98,3 %, kar je bistveno več kot 90,3 % pred incizijo. Vendar pa doslej v primerjavi z drugimi tehnologijami še vedno primanjkuje raziskav o uporabi EUS za težke posege.ERCPintubacija. Ni dovolj podatkov, ki bi dokazali učinkovitost tehnologije punkcije žolčevoda pod vodstvom EUS pri težavnihERCPintubacijo. Nekatere študije so pokazale, da je zmanjšala Vloga pooperativne PEP ni prepričljiva.
X. Perkutana transhepatična holangialna drenaža, PTCD
PTCD je še ena invazivna tehnika pregleda, ki se lahko uporablja v kombinaciji zERCPza težavno intubacijo žolčevoda, zlasti v primerih maligne žolčne obstrukcije. Pri tej tehniki se s punkcijsko iglo perkutano vstopi v žolčevod, se žolčevod prebode skozi papilo in nato žolčevod intubira retrogradno skozi rezervirano cevko.vodilna žicaV eni študiji je bilo analiziranih 47 bolnikov s težavno intubacijo žolčevoda, ki so jim opravili tehniko PTCD, stopnja uspešnosti pa je dosegla 94 %.
Študija Yanga in sodelavcev je poudarila, da je uporaba EUS-BD očitno omejena, ko gre za hilarno stenozo in potrebo po punkciji desnega intrahepatičnega žolčevoda, medtem ko ima PTCD prednosti prilagajanja osi žolčevoda in večje fleksibilnosti pri vodenju naprav. Pri takšnih bolnikih je treba uporabiti intubacijo žolčevoda.
PTCD je zahtevna operacija, ki zahteva dolgotrajno sistematično usposabljanje in dokončanje zadostnega števila primerov. Za začetnike je težko izvesti to operacijo. PTCD ni le težka za izvedbo, ampak tudivodilna žicalahko med napredovanjem poškoduje tudi žolčevod.
Čeprav lahko zgoraj navedene metode znatno izboljšajo stopnjo uspešnosti težavne intubacije žolčevoda, je treba izbiro celovito pretehtati. Pri izvajanjuERCPUpoštevajo se lahko , SGT, DGT, WGC-PS in druge tehnike; če zgornje tehnike ne uspejo, lahko izkušeni endoskopisti izvedejo tehnike pred incizijo, kot so TPS, NKP, NKF itd.; če še vedno ni mogoče dokončati selektivne intubacije žolčevoda, se izvede elektivni sekundarni poseg.ERCPče nobena od zgornjih tehnik ne more rešiti problema težavne intubacije, se lahko za rešitev problema poskusi z invazivnimi operacijami, kot sta EUS-BD in PTCD, po potrebi pa se lahko izbere kirurško zdravljenje.
Mi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., smo proizvajalec na Kitajskem, specializiran za endoskopski potrošni material, kot so biopsijske klešče, hemospopi, zanka za polipe, skleroterapevtske igle, pršilni katetri, citološke ščetke,vodilna žica, košara za iskanje kamnov, nosni biliarni drenažni kateteritd., ki se pogosto uporabljajo v EMR, ESD,ERCPNaši izdelki imajo certifikat CE, naši obrati pa certifikat ISO. Naše blago smo izvozili v Evropo, Severno Ameriko, Bližnji vzhod in del Azije ter si prislužili priznanje in pohvale strank!
Čas objave: 31. januar 2024