ERCP je pomembna tehnologija za diagnosticiranje in zdravljenje bolezni žolčnika in trebušne slinavke.Ko je izšel, je ponudil veliko novih idej za zdravljenje bolezni žolča in trebušne slinavke.Ni omejeno na "radiografijo".Preoblikovala se je iz prvotne diagnostične tehnologije v novo vrsto.Tehnike zdravljenja vključujejo sfinkterotomijo, odstranjevanje kamnov iz žolčnih kanalov, drenažo žolča in druge metode za zdravljenje bolezni žolča in trebušne slinavke.
Uspešnost selektivne intubacije žolčevodov za ERCP lahko doseže več kot 90 %, vendar še vedno obstajajo nekateri primeri, ko otežen žolčni dostop povzroči neuspeh selektivne intubacije žolčevodov.V skladu z najnovejšim soglasjem o diagnostiki in zdravljenju ERCP lahko težko intubacijo opredelimo kot: čas za selektivno intubacijo žolčevoda glavne bradavice konvencionalne ERCP je več kot 10 minut ali število poskusov intubacije je več kot 5-krat.Če je pri izvajanju ERCP intubacija žolčevodov v nekaterih primerih težavna, je treba pravočasno izbrati učinkovite strategije za izboljšanje uspešnosti intubacije žolčevodov.Ta članek izvaja sistematičen pregled več pomožnih tehnik intubacije, ki se uporabljajo za reševanje težke intubacije žolčevodov, z namenom zagotoviti teoretično osnovo za klinične endoskopiste, da izberejo strategijo odziva, ko se soočijo s težko intubacijo žolčevodov za ERCP.
I. Tehnika ene vodilne žice, SGT
Tehnika SGT je uporaba kontrastnega katetra za nadaljevanje poskusov intubacije žolčevoda, potem ko vodilna žica vstopi v pankreatični kanal.V zgodnjih dneh razvoja tehnologije ERCP je bila SGT pogosta metoda za težko žolčno intubacijo.Njegova prednost je, da je enostaven za uporabo, fiksira bradavico in lahko zasede odprtino kanala trebušne slinavke ter tako lažje najde odprtino žolčevoda.
V literaturi obstajajo poročila, da lahko po neuspešni običajni intubaciji z izbiro intubacije s pomočjo SGT uspešno zaključimo intubacijo žolčevoda v približno 70 %-80 % primerov.Poročilo je tudi poudarilo, da je v primerih okvare SGT celo prilagoditev in uporaba dvojnevodilna žicatehnologija ni izboljšala uspešnosti intubacije žolčevodov in ni zmanjšala incidence post-ERCP pankreatitisa (PEP).
Nekatere študije so tudi pokazale, da je uspešnost intubacije SGT nižja kot pri dvojnivodilna žicatehnologijo in tehnologijo transpankreasne papilarne sfinkterotomije.V primerjavi s ponavljajočimi se poskusi SGT je zgodnja implementacija dvojnevodilna žicatehnologija ali tehnologija pred rezom lahko doseže boljše rezultate.
Od razvoja ERCP so bile razvite številne nove tehnologije za težko intubacijo.V primerjavi z enojnimvodilna žicatehnologije, so prednosti očitnejše in stopnja uspešnosti višja.Zato samskivodilna žicatehnologija se trenutno le redko uporablja v klinični praksi.
II. Tehnika z dvojno vodilno žico, DGT
DGT lahko imenujemo metoda zasedbe vodilne žice kanala trebušne slinavke, pri kateri se pusti vodilna žica, ki vstopa v kanal trebušne slinavke, da sledi in jo zasede, nato pa se lahko druga vodilna žica ponovno namesti nad vodilno žico kanala trebušne slinavke.Selektivna intubacija žolčevodov.
Prednosti tega pristopa so:
(1) S pomočjo avodilna žica, lažje je najti odprtino žolčevoda, zaradi česar je intubacija žolčevoda bolj gladka;
(2) vodilna žica lahko pritrdi nastavek;
(3) Pod vodstvom pankreasnega kanalavodilna žica, se je mogoče izogniti ponavljajoči se vizualizaciji kanala trebušne slinavke in s tem zmanjšati stimulacijo kanala trebušne slinavke, ki jo povzroči ponavljajoča se intubacija.
Dumonceau et al.opazil, da je mogoče v biopsijsko luknjo istočasno vstaviti vodilno žico in kontrastni kateter, nato pa poročal o uspešnem primeru metode zasedenosti vodilne žice kanala trebušne slinavke in zaključil, davodilna žicametoda zasedanja pankreasnega kanala je uspešna za intubacijo žolčevodov.stopnja pozitivno vpliva.
Študija o DGT Liu Deren et al.ugotovili, da je po izvedbi DGT pri bolnikih s težko intubacijo žolčevodov ERCP stopnja uspešnosti intubacije dosegla 95,65 %, kar je bilo bistveno višje od 59,09 % uspešnosti običajne intubacije.
Prospektivna študija Wang Fuquan et al.je poudaril, da je bila stopnja uspešnosti intubacije pri bolnikih s težko intubacijo žolčevodov ERCP v eksperimentalni skupini kar 96,0 %.
Zgornje študije kažejo, da lahko uporaba DGT pri bolnikih s težko intubacijo žolčevodov za ERCP učinkovito izboljša stopnjo uspešnosti intubacije žolčevodov.
Pomanjkljivosti DGT vključujejo predvsem naslednji dve točki:
(1) Trebušna slinavkavodilna žicamorda izgubljen med intubacijo žolčevoda ali drugovodilna žicalahko ponovno vstopi v kanal trebušne slinavke;
(2) Ta metoda ni primerna za primere, kot so rak glave trebušne slinavke, zavitost kanala trebušne slinavke in cepitev trebušne slinavke.
Z vidika incidence PEP je incidenca PEP pri DGT manjša kot pri običajni intubaciji žolčevodov.Prospektivna študija je poudarila, da je bila incidenca PEP po DGT le 2,38 % pri bolnikih z ERCP s težavno intubacijo žolčevoda.Nekatera literatura poudarja, da čeprav ima DGT višjo stopnjo uspešnosti intubacije žolčevodov, je incidenca pankreatitisa po DGT še vedno večja v primerjavi z drugimi sanacijskimi ukrepi, ker lahko operacija DGT povzroči poškodbe kanala trebušne slinavke in njegovo odprtino.Kljub temu konsenz doma in v tujini še vedno poudarja, da je v primerih težke intubacije žolčevodov, ko je intubacija težka in je kanal trebušne slinavke večkrat napačno vstavljen, DGT prva izbira, saj ima tehnologija DGT razmeroma manj težav pri delovanju in relativno enostavno. za nadzor. Široko se uporablja pri selektivni težki intubaciji.
III. Kanulacija z žičnim vodilom-pankreatični stent, WGC-P5
WGC-PS lahko imenujemo tudi metoda zasedbe stenta v kanalu trebušne slinavke.Ta metoda je namestitev stenta kanala trebušne slinavke zvodilna žicaki pomotoma vstopi v kanal trebušne slinavke, nato izvlecitevodilna žicain izvedite kanilacijo žolčnega voda nad stentom.
Študija Hakute et al.je pokazalo, da lahko WGC-PS poleg izboljšanja celotne stopnje uspešnosti intubacije z vodenjem intubacije zaščiti tudi odprtino kanala trebušne slinavke in znatno zmanjša pojav PEP.
Študija o WGC-PS Zou Chuanxin et al.je poudaril, da je stopnja uspešnosti težke intubacije z metodo začasne zasedbe stenta kanala trebušne slinavke dosegla 97,67 %, incidenca PEP pa se je bistveno zmanjšala.
Ena študija je pokazala, da se ob pravilni namestitvi stenta kanala trebušne slinavke znatno zmanjša možnost resnega pooperativnega pankreatitisa v primerih težke intubacije.
Ta metoda ima še nekaj pomanjkljivosti.Na primer, stent kanala trebušne slinavke, vstavljen med operacijo ERCP, se lahko premakne;če je treba stent namestiti dlje časa po ERCP, obstaja velika možnost blokade stenta in obstrukcije kanala.Poškodbe in druge težave povzročajo povečanje incidence PEP.Ustanove so že začele preučevati začasne stente kanala trebušne slinavke, ki se lahko spontano premaknejo iz kanala trebušne slinavke.Namen je uporaba stentov kanala trebušne slinavke za preprečevanje PEP.Poleg tega, da znatno zmanjšajo pojavnost nesreč PEP, se lahko s takšnimi oporniki izognejo tudi drugim operacijam odstranitve stenta in zmanjšajo obremenitev bolnikov.Čeprav so študije pokazale, da imajo začasni stenti kanala trebušne slinavke pozitiven učinek pri zmanjšanju PEP, ima njihova klinična uporaba še vedno velike omejitve.Na primer, pri bolnikih s tankimi kanali trebušne slinavke in številnimi vejami je težko vstaviti stent kanala trebušne slinavke.Težavnost se bo močno povečala, ta operacija pa zahteva visoko strokovno raven endoskopistov.Omeniti velja tudi, da nameščeni stent kanala trebušne slinavke ne sme biti predolg v lumnu dvanajstnika.Predolg stent lahko povzroči perforacijo dvanajstnika.Zato je treba izbiro metode za vgradnjo stenta kanala trebušne slinavke še vedno obravnavati previdno.
IV. Transpankreatoksifinkterotomija, TPS
Tehnologija TPS se običajno uporablja, ko vodilna žica pomotoma vstopi v kanal trebušne slinavke.Septum na sredini kanala trebušne slinavke se zareže vzdolž smeri vodilne žice kanala trebušne slinavke od 11 do 12 ure, nato pa se cevka vstavi v smeri žolčnega voda, dokler vodilna žica ne vstopi v žolč. kanal.
Študija Dai Xin et al.primerjal TPS in dve drugi pomožni intubacijski tehnologiji.Vidimo lahko, da je stopnja uspešnosti tehnologije TPS zelo visoka in dosega 96,74 %, vendar ne kaže izjemnih rezultatov v primerjavi z drugima dvema pomožnima tehnologijama intubacije.Prednosti.
Poročali so, da značilnosti tehnologije TPS vključujejo naslednje točke:
(1) Rez je majhen za pankreatikobiliarni septum;
(2) Incidenca pooperativnih zapletov je nizka;
(3) Izbira smeri rezanja je enostavna za nadzor;
(4) To metodo je mogoče uporabiti pri bolnikih s ponavljajočo se intubacijo kanala trebušne slinavke ali bradavičkami znotraj divertikula.
Številne študije so poudarile, da lahko TPS ne le učinkovito izboljša uspešnost težavne intubacije žolčevodov, ampak tudi ne poveča incidence zapletov po ERCP.Nekateri znanstveniki menijo, da je treba najprej razmisliti o TPS, če se intubacija kanala trebušne slinavke ali majhna duodenalna papila ponavlja.Pri uporabi TPS pa moramo biti pozorni na možnost stenoze pankreasnega voda in ponovitve pankreatitisa, ki sta možna dolgoročna tveganja TPS.
V. Predrezana sfinkterotomija, PST
Tehnika PST uporablja papilarni arkuatni trak kot zgornjo mejo predreza in smer 1-2 ure kot mejo za odpiranje sfinktra duodenalne papile za iskanje odprtine žolčnega in pankreasnega voda.Tu se PST posebej nanaša na standardno tehniko predrezanja bradavičnega sfinktra z uporabo ločnega noža.Kot strategija za reševanje težke intubacije žolčevodov za ERCP je tehnologija PST na splošno veljala za prvo izbiro pri težki intubaciji.Endoskopski predrez sfinktra bradavice se nanaša na endoskopski rez sluznice površine papile in majhne količine mišice zapiralke z rezalnim nožem, da se poišče odprtina žolčnega voda, nato pa se uporabivodilna žicaali kateter za intubacijo žolčevoda.
Domača raziskava je pokazala, da je uspešnost PST kar 89,66 %, kar se bistveno ne razlikuje od DGT in TPS.Vendar pa je pojavnost PEP pri PST znatno višja kot pri DGT in TPS.
Trenutno je odločitev za uporabo te tehnologije odvisna od različnih dejavnikov.V enem poročilu je na primer navedeno, da je PST najbolje uporabiti v primerih, ko je duodenalna papila nenormalna ali izkrivljena, kot je stenoza dvanajstnika ali malignost.
Poleg tega ima PST v primerjavi z drugimi strategijami obvladovanja večjo pojavnost zapletov, kot je PEP, in zahteve za operacijo so visoke, zato to operacijo najbolje izvajajo izkušeni endoskopisti.
VI. Papilotomija z iglo, NKP
NKP je tehnika intubacije s pomočjo igle z nožem.Pri oteženi intubaciji lahko z iglo zarežemo del papile ali sfinktra od odprtine duodenalne papile v smeri 11-12 ure in nato zvodilna žicaali kateter za selektivno vstavitev v skupni žolčni kanal.Kot strategija obvladovanja težavne intubacije žolčevodov lahko NKP učinkovito izboljša stopnjo uspešnosti težavne intubacije žolčevodov.V preteklosti je na splošno veljalo, da bo NKP v zadnjih letih povečal pojavnost PEP.V zadnjih letih je veliko poročil o retrospektivnih analizah poudarilo, da NKP ne poveča tveganja za pooperativne zaplete.Omeniti velja, da če se NKP izvede v zgodnji fazi težke intubacije, bo to v veliko pomoč pri izboljšanju uspešnosti intubacije.Vendar trenutno ni soglasja o tem, kdaj uporabiti NKP za doseganje najboljših rezultatov.Ena študija je poročala, da je stopnja intubacije NKP uporabljena medERCPmanj kot 20 minut je bilo bistveno višje kot pri NKP, uporabljenem pozneje kot 20 minut kasneje.
Bolnikom s težko kanilacijo žolčevoda bo ta tehnika najbolj koristila, če imajo izbočene bradavice ali znatno dilatacijo žolčevodov.Poleg tega obstajajo poročila, da ima pri težkih primerih intubacije kombinirana uporaba TPS in NKP višjo stopnjo uspešnosti kot samostojna uporaba.Pomanjkljivost je, da bo več tehnik rezanja bradavice povečalo pojavnost zapletov.Zato je potrebnih več raziskav, da bi dokazali, ali izbrati zgodnji predrez za zmanjšanje pojava zapletov ali združiti več sanacijskih ukrepov za izboljšanje stopnje uspešnosti težavne intubacije.
VII. Fistulotomija z iglo, NKE
Tehnika NKF se nanaša na uporabo igelnega noža za prebadanje sluznice približno 5 mm nad bradavico, z uporabo mešanega toka za zarezovanje plast za plastjo v smeri 11 ur, dokler se ne najde struktura, podobna odprtini ali prelivanje žolča, in nato z uporabo vodilna žica za zaznavanje iztoka žolča in zareza v tkivo.Na mestu zlatenice smo izvedli selektivno intubacijo žolčevodov.Operacijski rezi NKF nad odprtino bradavice.Zaradi obstoja žolčevodnega sinusa bistveno zmanjša termično poškodbo in mehansko poškodbo odprtine pankreasnega voda, kar lahko zmanjša incidenco PEP.
Študija Jin et al.poudaril, da lahko uspešnost intubacije NK cevke doseže 96,3 %, pooperativnega PEP pa ni.Poleg tega je uspešnost NKF pri odstranjevanju kamnov kar 92,7 %.Zato ta študija priporoča NKF kot prvo izbiro za odstranjevanje kamnov iz skupnega žolčnega voda..V primerjavi s klasično papilomiotomijo so tveganja pri operaciji NKF še vedno večja, nagnjena je k zapletom, kot so perforacije in krvavitve, ter zahteva visoko raven delovanja endoskopistov.Pravilne odprtine okna, ustrezne globine in natančne tehnike se je treba naučiti postopoma.gospodar.
V primerjavi z drugimi metodami pred rezom je NKF bolj priročna metoda z višjo stopnjo uspešnosti.Vendar ta metoda zahteva dolgotrajno prakso in nenehno kopičenje operaterja, da je kompetenten, zato ta metoda ni primerna za začetnike.
VIII.Ponovitev-ERCP
Kot že omenjeno, obstaja veliko načinov za reševanje težavne intubacije.Vendar ni zagotovila za 100% uspeh.Relevantna literatura je poudarila, da lahko dolgotrajna in večkratna intubacija ali učinek toplotne penetracije predreza, ko je intubacija žolčevoda v nekaterih primerih težavna, povzroči edem duodenalne papile.Če se operacija nadaljuje, ne bo samo intubacija žolčevoda neuspešna, ampak se bo povečala tudi možnost zapletov.Če pride do zgornje situacije, lahko razmislite o prekinitvi tokaERCPprvo operacijo in izvedite drugi ERCP ob neobveznem času.Po izginotju papiloedema bo z operacijo ERCP lažje doseči uspešno intubacijo.
Donnellan et al.izvedel drugoERCPoperacijo pri 51 bolnikih, pri katerih ERCP po predinciziji z iglo ni uspel, 35 primerov pa je bilo uspešnih, incidenca zapletov pa se ni povečala.
Kim et al.izvedli drugo operacijo ERCP pri 69 bolnikih, ki niso uspeliERCPpo predrezu z iglo in 53 primerov je bilo uspešnih, s stopnjo uspešnosti 76,8 %.Preostali neuspešni primeri so bili prav tako podvrženi tretji operaciji ERCP, z uspešnostjo 79,7 %., večkratne operacije pa niso povečale pojava zapletov.
Yu Li et al.opravljal izbirni srednjiERCPpri 70 bolnikih, pri katerih ERCP ni uspel po predrezu z igelnim nožem, 50 primerov pa je bilo uspešnih.Celotna uspešnost (prvi ERCP + sekundarni ERCP) se je povečala na 90,6 %, incidenca zapletov pa se ni bistveno povečala..Čeprav so poročila dokazala učinkovitost sekundarne ERCP, interval med dvema operacijama ERCP ne sme biti predolg, v nekaterih posebnih primerih pa lahko zapoznela žolčna drenaža poslabša stanje.
IX.Endoskopsko in ultrazvočno vodena biliarna drenaža, EUS-BD
EUS-BD je invazivni postopek, ki uporablja punkcijsko iglo za punkcijo žolčnika iz lumna želodca ali dvanajstnika pod ultrazvočnim nadzorom, vstop v dvanajstnik skozi duodenalno papilo in nato izvedbo žolčne intubacije.Ta tehnika vključuje intrahepatične in ekstrahepatične pristope.
Retrospektivna študija je poročala, da je stopnja uspešnosti EUS-BD dosegla 82 %, incidenca pooperativnih zapletov pa le 13 %.V primerjalni študiji EUS-BD v primerjavi s tehnologijo pred rezom je bila stopnja uspešnosti intubacije višja in je dosegla 98,3 %, kar je bilo bistveno višje od 90,3 % pri predrezu.Vendar pa je doslej v primerjavi z drugimi tehnologijami še vedno premalo raziskav o uporabi EUS za težkoERCPintubacijo.Ni dovolj podatkov, da bi dokazali učinkovitost tehnologije punkcij žolčevodov, vodenih z EUS, za težkeERCPintubacijo.Nekatere študije so pokazale, da je zmanjšal Vloga pooperativnega PEP ni prepričljiva.
X. Perkutana transhepatična holangialna drenaža, PTCD
PTCD je še ena invazivna tehnika pregleda, ki se lahko uporablja v kombinaciji zERCPpri težavni intubaciji žolčevodov, zlasti v primerih maligne žolčne obstrukcije.Ta tehnika uporablja punkcijsko iglo za perkutani vstop v žolčevoda, prebadanje žolčevoda skozi papilo in nato retrogradno intubacijo žolčevoda skozi rezerviranovodilna žica.Ena študija je analizirala 47 bolnikov s težko intubacijo žolčevodov, ki so bili podvrženi tehniki PTCD, stopnja uspešnosti pa je dosegla 94 %.
Študija Yang et al.je poudaril, da je uporaba EUS-BD očitno omejena, ko gre za hilarno stenozo in potrebo po punkciji desnega intrahepatičnega žolčevoda, medtem ko ima PTCD prednosti, da se prilagaja osi žolčevoda in je bolj prilagodljiv pri napravah za vodenje.Pri takih bolnikih je treba uporabiti intubacijo žolčevodov.
PTCD je težka operacija, ki zahteva dolgotrajno sistematično usposabljanje in dokončanje zadostnega števila primerov.Novincem je težko dokončati to operacijo.PTCD ni le težko upravljati, ampak tudivodilna žicalahko med napredovanjem tudi poškoduje žolčevod.
Čeprav lahko zgornje metode bistveno izboljšajo uspešnost težavne intubacije žolčevodov, je treba izbiro celovito pretehtati.Pri izvajanjuERCP, SGT, DGT, WGC-PS in druge tehnike je mogoče upoštevati;če zgornje tehnike ne uspejo, lahko starejši in izkušeni endoskopisti izvajajo predrezne tehnike, kot so TPS, NKP, NKF itd.;če še vedno Če selektivne intubacije žolčevodov ni mogoče dokončati, elektivno sekundarnoERCPmogoče izbrati;če nobena od zgoraj navedenih tehnik ne more rešiti problema težke intubacije, se lahko poskusi rešiti z invazivnimi operacijami, kot sta EUS-BD in PTCD, in se po potrebi odloči za kirurško zdravljenje.
Mi, Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd., smo proizvajalec na Kitajskem, specializiran za endoskopski potrošni material, kot so klešče za biopsijo, hemoclip, zanka za polipe, igla za skleroterapijo, razpršilni kateter, citološke ščetke,vodilna žica, košara za zbiranje kamna, kateter za nosno žolčno drenažoitd., ki se pogosto uporabljajo v EMR, ESD,ERCP.Naši izdelki imajo certifikat CE, naši obrati pa imajo certifikat ISO.Naše blago je bilo izvoženo v Evropo, Severno Ameriko, Bližnji vzhod in del Azije ter široko pridobi priznanje in pohvalo strank!
Čas objave: 31. januarja 2024